皮肤性病科科2020年医疗质量管理与持续改进实施方案Word文件下载.docx

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（二）工作职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

2、制订科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

3、制订科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4、每月对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5、对科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6、按照有关要求报送科室医疗质量管理相关信息。

二、科室医疗质量与安全监测指标

（-）门诊病历合格指标

门诊病历合格率之90%;

（二）门诊处方合格指标门诊处方合格率299%;

（三）医师按时出诊指标

医师按时出诊率100%；

（四）法定传染病报告指标法定传染病报告率100%；

（五）手术安全核查指标手术安全检查100%;

（六）抗菌药物使用率指标抗菌药物使用率《20%;

（七）手术知情同意指标

手术知情同意率100%；

（A）门诊接诊人次

（九）手卫生执行指标

手卫生正确率290%;

手卫生依从率280%。

三、质量持续改进计划及具体措施

1、科室质量安全教育培训的计划

序号

培训方式

培训内容

培训时间

1

讲座、操作、

演示、考核

三基三严培训及技能考核

第一季度

2

讲座

皮肤病常见病诊疗指南

第二季度

3

全面质量管理知识与管理工具

第三季度

4

法律法规及规章制度

第四季度

四、日常质量安全科室自查的计划、分工与内容。

（一）结果质量：

1、门诊病历合格指标：

医务科定期内网反馈合格率。

2、门诊处方合格、抗菌药物使用率指标：

药剂科定期内网反馈。

3、医师按时出诊指标：

科室医师严格按照医院规定上班时间出诊。

4、法定传染病报告指标：

分病种由科室专门负责人负责法定传染病的上报。

5、手术知情同意指标：

每日由专人检查监督。

6、手术安全检查：

严格执行"

三查九对

7、门诊接诊人次：

从医生工作站的门诊工作量中查询。

8、手卫生执行指标：

科室每月抽查科室人员手卫生执行情况。

（二）过程质量

由专人进行不定时抽查，查看门诊病历书写是否完整，医嘱处方、手术操作是否符合诊疗规范。

（三）三基培训

1、在岗人员均要参加三基培训，因有事未能参加者后边抽时间再次进行培训。

2、年龄在50岁以下的医师及技师每季度要进行三基考核，考核分为笔试答题和实际操作，未通过者进行补考。

五、定期总结、持续改进

每月对质量监测指标分析评价，肯定成绩，找出差距，分析原因，持续改进。

每月对日常医疗质量与安全管理主要监管项目的检查情况，逐一听取汇报，对职能科室反馈问题进行梳理，对重要问题、系统问题分析原因，提出对策。

科室内的质量检查与管理，以及时发现、及时改进问题为目的，但是对检查中发现的个别医务人员违背规章制度、违背诊疗规范、不履行岗位职责，工作拖拉等现象科内视情况轻重，扣罚绩效工资，必要时报告医院，由院方处理。

其他奖罚规定按医院有关规定执行。

坚持科室质控会。

科室至少每月召开一次质控会，质控会由科主任主持，会上常规内容有，a.医疗质量与安全监测指标分析。

b.科室自查质量管理项目中发现主要问题、系统问题。

要求负责每项质量检查的“专员”，在会前汇总每项检查情况。

c.患者就诊期间反映的重要问题。

d.职能科室检查反馈的问题。

分析指标变化趋势、异常指标原因；

每月找出1―2个重要问题，讨论问题成因，提出改进措施、跟踪验证改进效果。

每季度最后一月的质控会，分析季度指标完成情况，找出典型质量管理项目或指标，使用质量管理工具，分析原因、变化趋势、改进效果等。

2019-1-10

皮肤性病科科质量安全管理小组