基础中医助理诊断学基础实验室诊断.docx
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基础中医助理诊断学基础实验室诊断
第四单元 实验室诊断
血液的一般检查
血红蛋白测定和红细胞计数
参考值
血红蛋白
男：
120～160g/L；女：
110～150g/L。
红细胞计数
男：
（4.0～5.5）×1012/L；女：
（3.5～5.0）×1012/L。
临床意义
贫血分级
血红蛋白（Hb）值
轻度
＞90g/L
中度
90～60g/L
重度
60～30g/L
极重度
＜30g/L
贫血分级及其血红蛋白值
考点记忆技巧
1.判断标准
Hb：
120/110
RBC：
女：
3.5～5.0
2.程度标准
3.6.9
红细胞及血红蛋白减少
红细胞形态改变和大小改变
类型
常见疾病
大红细胞
溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血
小红细胞
缺铁性贫血
巨红细胞
叶酸或维生素B12缺乏
大小不均
反映骨髓中红细胞系增生旺盛，见于增生性贫血，如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血，尤其以巨幼细胞贫血更为显著
白细胞计数及白细胞分类计数
参考值
白细胞总数
成人：
（4～10）×109/L。
中性粒细胞增多
中性粒细胞减少的常见原因
中性粒细胞减少
1
感染
病毒感染、伤寒、疟疾等
2
血液系统疾病
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症
3
药物及理化因素损伤
氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物
X线及放射性核素
化学物质，如苯、铅
4
自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮
5
脾功能亢进
脾大
中性粒细胞的核象变化
①核左移：
周围血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞。
常见于感染，特别是急性化脓性感染，也见于急性大出血、急性溶血反应、急性中毒等。
②核右移：
5叶者超过3%时称为核右移。
见于巨幼细胞贫血、恶性贫血。
几种白细胞增多或减少的临床意义
嗜酸性粒细胞
增多 减少
过敏性疾病 伤寒的极期
寄生虫病 应激状态
皮肤病 休克
血液病及某些恶性肿瘤库欣综合征
考点汇集——重要几种细胞增多或减少的原因
增多
嗜酸性粒细胞
过敏+寄生虫+血液病
淋巴细胞
感染性疾病
1）病毒感染
2）某些杆菌感染
血小板计数
参考值（100～300）×109g/L
＞400×109g/L称为血小板增多；
＜100×109g/L称为血小板减少。
临床意义
网织红细胞计数：
网织红细胞计数：
网织红细胞为外周血内尚未完全成熟的红细胞。
参考值：
百分数0.005～0.015（0.5%～1.5%）。
临床意义：
反映骨髓造血的功能状态，对贫血的鉴别诊断及指导治疗有重要意义。
●增多：
①明显增多：
溶血性贫血和急性失血性贫血。
②贫血治疗的疗效判断指标。
●减少：
骨髓造血功能减低。
红细胞沉降率测定
参考值
成年男性：
0～15mm/h；
成年女性：
0～20mm/h。
临床意义
生理性增快妇女月经期、妊娠、老年人。
病理性增快
①各种炎症：
细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死：
心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症：
如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化等。
⑤贫血和高胆固醇血症。
血栓与止血检查
考试内容
出血时间测定
凝血因子检测
知识准备
血管受损
血管收缩
血小板粘附
血小板释放
外源性凝血系统又称组织系统凝血，是受伤的组织释放凝血因子Ⅲ，进入血浆。
内源性凝血系统又称血液系统凝血，指参与凝血的全部物质都存在于血液中。
内、外源性凝血系统
凝血共同途径
凝血酶原酶
纤维蛋白
出血时间测定
出血时间测定
参考值不同检测方法，正常值不同。
延长
出血时间（BT）
①血小板显著减少：
血小板减少性紫癜
②血小板功能异常：
血小板无力症、巨大血小板综合征
③毛细血管壁异常：
维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症
④凝血因子严重缺乏：
血友病、DIC
凝血因子检测
活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定（内源凝血系统）
血浆凝血酶原时间（PT）测定（外源凝血系统）
血浆纤维蛋白原（Fg）测定
活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定
APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。
延长：
1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病（8911）；
2.凝血酶原严重减少，如先天性凝血酶原缺乏症；
3.纤维蛋白原严重减少，如先天性纤维蛋白缺乏症；
4.纤溶亢进；
5.APTT又是监测肝素治疗的首选指标。
血浆凝血酶原时间（PT）测定
（外源凝血系统）
血浆凝血酶原时间（PT）测定（外源凝血系统）
反映外源性凝血途径有无障碍的试验。
PT延长：
①先天性凝血因子异常：
因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X减少及纤维蛋白原缺乏。
②后天性凝血因子异常：
严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及使用双香豆素抗凝时。
PT缩短：
（高凝状态），血栓性疾病，DIC早期、心肌梗死等。
血浆纤维蛋白原（Fg）测定
增高：
糖尿病、急性心肌梗死、急性感染、急性肾炎、休克、大手术后、恶性肿瘤及多发性骨髓瘤。
减少：
原发性纤溶症；
严重肝病、DIC。
口服抗凝药治疗监测
凝血酶原时间国际标准化INR
参考值 0.8～1.5
临床意义 ①术前两周或术中口服抗凝药，INR为1.5～3.0；②原发或继发静脉血栓的预防，INR为2.0～3.0；③活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR为2.0～4.0；④动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR为3.0～4.5。
肝脏病实验室检查
蛋白质代谢检查
血清总蛋白和白蛋白/球蛋白（A/G）比值测定
临床意义
肝脏疾病
急性或局限性肝损害：
无明显异常。
慢性肝病：
慢性肝炎、肝硬化、肝癌时白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低。
A/G比值倒置：
肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。
肝外因素
低蛋白血症见于：
蛋白质摄入不足或消化吸收不良；
蛋白质丢失过多：
肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等；
消耗增加：
慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤。
肝脏病常用的血清酶及同工酶检查包括：
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
碱性磷酸酶（ALP）
γ-谷氨酰转移酶（GGT，γ-GT）
乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1.LDH2.LDH3.LDH4.LDH5）
ALT、AST：
①急性病毒性肝炎：
ALT/AST＞1
②慢性肝炎进入活动期：
ALT/AST＜1
③肝硬化：
转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，
④肝内、外胆汁淤积：
转氨酶轻度增高或正常
⑤急性心肌梗死：
6～8小时后AST增高
注：
转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关
终末期转氨酶活性正常或降低
ALP：
ALP增高见于：
肝胆系统疾病：
各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石，ALP明显增高。
骨骼疾病：
纤维性骨炎、骨肉瘤、佝偻病、骨软化症、骨转移癌及骨折愈合期等，ALP均可增高。
γ-谷氨酰转移酶（γ-GT、GGT）
临床意义：
增高见于：
肝癌和肝内阻塞：
诱发肝细胞产生GGT增多，同时肝癌细胞也合成GGT，可达参考上线的10倍以上。
肝脏疾病：
急性肝炎GGT呈中度升高；GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。
LDH及其同工酶：
LDH广泛存在机体的各组织中，特异性较差
①急性心肌梗死：
发病后8～18小时开始增高
②肝脏疾病：
急性和慢性活动性肝炎、肝癌（尤其是转移性肝癌）
③恶性肿瘤
甲、乙型病毒性肝炎标志物检查
甲型肝炎病毒标志物检测
甲型肝炎病毒（HAV）属嗜肝RNA病毒，存在于被感染者的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中，通过粪-口途径传播。
机体感染HAV后可产生抗HAV-IgM、抗HAV-IgA、抗HAV-IgG3种抗体。
抗HAV-IgM是HAV常规检查项目。
临床意义
（1）HAVAg阳性 证实HAV在体内的存在，出现于感染后10～20天的粪便中，见于甲型肝炎。
（2）HAV-RNA阳性 对甲型肝炎的诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大。
（3）抗HAV-IgM阳性 说明机体正在感染HAV，感染1周后产生，是早期诊断甲肝的特异性指标。
（4）抗HAV-IgA阳性 抗HAV-IgA为局部抗体，是机体感染HAV后由肠道黏膜细胞所分泌，出现在甲肝早期、急性期患者的粪便中。
（5）抗HAV-IgG阳性 抗HAV-IgG较抗HAV-IgM产生晚，是保护性抗体，一般在感染HAV3周后出现在血清中，且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。
记忆
名称
临床意义
HAVAg
证实HAV在体内的存在
HAV-RNA
诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大
抗HAV-IgM
早期诊断甲肝的特异性指标
抗HAV-IgA
局部抗体，出现在甲肝早期、急性期患者的粪便中
抗HAV-IgG
持久存在，是获得免疫力的标志
简化记忆
名称
临床意义
HAVAg
存在，在粪便查
HAV-RNA
诊断
抗HAV-IgM
诊断
抗HAV-IgA
局部抗体，在粪便查
抗HAV-IgG
获得免疫力的标志
乙型肝炎病毒标志物检测
乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查
乙肝病毒检测项目及意义——重要！
！
检测项目
阳性（+）意义
1.HBsAg-表面抗原
感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。
无传染性
2.抗HBs-表面抗体
注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者——保护性抗体
3.HBeAg-e抗原
有HBV复制，传染性强
4.抗HBe-e抗体
HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。
5.抗HBc-核心抗体
曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标
大三阳与小三阳临床意义——重要！
大三阳（135）
小三阳（145）
1.HbsAg
（表面抗原）
阳性
HBV正在大量复制，有较强的传染性
1.HbsAg
（表面抗原）
阳性
HBV复制减少，传染性降低
3.HbeAg
（e抗原）
4.抗-Hbe
（e抗体）
5.抗-HBc
（核心抗体）
5.抗-HBc
（核心抗体）
肾功能检查
内生肌酐清除率（Ccr）测定临床意义
判断肾小球损害的敏感指标
评估肾功能损害的程度 ①肾衰竭代偿期：
Ccr51～80ml/min。
②肾衰竭失代偿期：
Ccr50～20ml/min。
③肾衰竭期（尿毒症早期）：
Ccr19～10ml/min。
④肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：
Ccr＜10ml/min。
指导临床用药 Ccr30～40ml/min应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；Ccr≤10ml/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗。
血β2-微球蛋白（β2-MG）测定
β2-MG主要分布在血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。
正常人血中β2-MG浓度很低，可自由通过肾小球。
原尿中99.9%的β2-MG在近端肾小管内被重吸收，仅微量自尿中排出。
所以
血中β2-MG增高，可反映肾小球的滤过功能。
尿β2-MG测定，可反映近端肾小管的重吸收功能
血β2-MG测定临床意义
（1）反映肾小球滤过功能减低的敏感指标，比血Cr更灵敏。
（2）β2-MG合成增多：
恶性肿瘤、IgG肾病及各种炎症性疾病。
（3）近端肾小管功能受损时，对β2-MG重吸收减少，尿液中β2-MG排出量增加。
尿β2-MG测定临床意义
（1）尿β2-MG增高 见于肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致的早期肾小管损伤、肾移植后急性排斥反应早期。
（2）同时检测血和尿β2-MG 只有血β2-MG＜5mg/L时，尿β2-MG增高才反映肾小管损伤。
昼夜尿比密试验（莫氏试验）的临床意义
主要反映远曲小管和集合管的重吸收功能
①尿量少比重高：
肾前性少尿（血容量不足）、肾性少尿（如急性肾炎）。
②夜尿多比重低：
慢性肾盂肾炎、慢性肾炎。
③尿比重固定在1.010～1.012（等张尿）：
表明肾小管重吸收功能很差。
常用生化检查
血清钾测定
血清钠测定
血清氯测定（自学）
血清钙测定
血清磷测定（自学）
血清铁测定
血糖测定
糖耐量试验
血脂检查
血清钾测定
参考值：
3.5～5.5mmol/L。
临床意义
高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）
排出减少：
急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症。
摄入过多：
高钾饮食、输入大量库存血液。
细胞内钾外移增多：
严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、代谢性酸中毒等。
低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）
摄入不足：
长期低钾饮食、禁食。
丢失过多：
频繁呕吐、腹泻、胃肠引流、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、长期应用排钾利尿剂。
分布异常：
大量应用胰岛素等。
血清钠测定
参考值
135～145mmol/L。
临床意义
高钠血症（血钠＞145mmol/L）
摄入过多：
输注大量高渗盐水。
水分丢失过多：
大量出汗、长期腹泻、呕吐。
尿排出减少：
抗利尿激素分泌过多。
低钠血症（血钠＜135mmol/L）
胃肠道失钠；
尿排出过多：
慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、肾上腺皮质功能减退症；
皮肤失钠：
大量出汗、大面积烧伤；
消耗性低钠；摄入不足。
血清钙测定
参考值
2.25～2.58mmol/L。
临床意义
高钙血症（血清钙＞2.58mmol/L）
溶骨作用增强：
甲状旁腺功能亢进症、肺癌等。
吸收增加：
大量应用维生素D。
排出减少：
急性肾衰竭等。
摄入过多：
大量饮用高钙牛奶或静脉输入过多。
、
低钙血症（血清钙＜2.25mmol/L）
成骨作用增强：
甲状旁腺功能减退症。
摄入不足：
长期低钙饮食。
吸收减少或吸收不良：
阻塞性黄疸、维生素D缺乏症。
血清铁及其代谢物测定
血清铁测定
机制
原因
血清铁增高
利用障碍
再障、铁粒幼细胞性贫血
释放增多
溶血性贫血
摄入过多
反复输血及铁剂治疗过量
血清铁降低
需铁增加，摄入不足
婴幼儿、青少年，生育妊娠期及哺乳
慢性失血
消化性溃疡、慢性炎症、恶性肿瘤、月经过多
血清转铁蛋白饱和度（Tfs简称铁饱和度）测定
反映达到饱和铁结合力的转铁蛋白（Tf）所结合的铁量，以血清铁占总铁结合力（TIBC）的百分率表示。
铁饱和度临床意义
增高
①铁利用障碍：
再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。
②血色病：
Tfs＞70%为诊断血色病的可靠指标。
知识扩展血色病是常染色体隐性遗传疾病；由于肠道铁吸收的不适当增加，导致过多的铁储存于肝脏、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官退行性变和弥漫性纤维化、代谢和功能失常。
铁饱和度临床意义
减低
①缺铁或缺铁性贫血：
Tfs＜15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，但较血清铁和总铁结合力灵敏。
②慢性感染性贫血。
血清铁蛋白（SF）测定
铁蛋白（SF）是铁的贮存形式，其判断是否缺铁或铁负荷过量。
知识扩展肝脏含铁蛋白约占体内储存铁的三分之一，而血循环中的铁蛋白又被肝细胞清除，所以肝病时可造成血清蛋白升高，另外恶性肿瘤细胞合成铁蛋白量增加，所以铁蛋白也是恶性肿瘤的标志物之一。
铁蛋白临床意义
增高：
①体内贮存铁释放增加：
急性肝细胞损害、坏死性肝炎等。
②铁蛋白合成增加：
炎症、肿瘤、甲状腺功能亢进症。
③贫血：
溶血性贫血、再生障碍性贫血。
④铁的吸收率增加，血色沉着症、反复输血。
铁蛋白减低见于：
①体内贮存铁减少：
缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。
②铁蛋白合成减少：
如维生素C缺乏等。
血糖测定
空腹血糖（FBG）以空腹血浆葡萄糖（FPG）检测较为方便，结果可靠：
3.9～6.1mmol/L（70～110mg/L）。
临床意义
生理性升高：
餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动。
病理性变化：
血糖升高：
①糖尿病。
②内分泌疾病：
甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。
③应激性高血糖：
颅内高压。
血糖降低：
①胰岛素分泌过多：
胰岛β细胞增生或肿瘤、胰岛素用量过大、口服降糖药等。
②对抗胰岛素的激素缺乏：
生长激素、肾上腺皮质激素缺乏等。
③肝糖原储存缺乏：
严重肝病。
葡萄糖耐量试验（GTT）
OGTT的适应证：
无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常
无糖尿病症状，但有糖尿病家族史
有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准
分娩巨大胎儿的妇女
有一过性或持续性糖尿者
原因不明的肾脏疾病或视网膜病变
临床意义
（1）诊断糖尿病具备以下一项即可
FBG≥7.0mmol/L
OGTT2hBG≥11.1mmol/L
随机血糖≥11.1mmol/L
（2）FBG＜7.0mmol/L，2hBG7.8～11.1mmol/L，为糖耐量异常。
（3）平坦型糖耐量曲线：
即FBG降低，服糖后血糖上升不明显，2hBG仍处于低水平。
常见于胰岛β细胞瘤。
血清糖化血红蛋白（GHb）检测
GHb不受血糖浓度暂时波动的影响，是糖尿病诊断和监控的重要指标。
2～3个月糖尿病控制不良，故GHb水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。
血脂测定
酶学检查
淀粉酶（AMS）测定
急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。
急性胰腺炎：
发病后6～12小时血清淀粉酶（AMS）开始升高。
心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）
血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定
临床意义：
急性心肌梗死：
AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后4～10小时即开始增高。
各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高。
心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白l（cTnl）测定
cTnT是诊断AMI的确定性标志物。
AMI发病后3～6小时开始增高，10～24小时达高峰，10～15天恢复正常。
对诊断AMI的特异性优于CK-MB和LDH。
cTnI对诊断AMI与cTnT无显著性差异。
肿瘤标志物检测
血清甲胎蛋白（AFP）测定
AFP是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物。
生殖腺胚胎肿瘤 如卵巢癌、畸胎瘤、睾丸癌等，以及胃癌、胰腺癌等，血中AFP也可增高。
癌胚抗原（CEA）测定
CEA测定有助于肿瘤的诊断及判断预后。
临床意义
用于消化器官癌症的诊断 CEA增高见于结肠癌、胃癌、胰腺癌等，但无特异性。
鉴别原发性和转移性肝癌
尿液检查
一般性状检查
尿量
多尿：
尿量超过2500ml/24h者称为多尿。
少尿或无尿：
尿量少于400ml/24h（或17ml/h）者称为少尿；尿量少于100ml/24h者，称为无尿。
颜色和透明度
尿液的一般性状及原因
见于
①血尿
泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病
②血红蛋白尿
（浓茶色或酱油色）
蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾
③胆红素尿
肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸
④乳糜尿
丝虫病
⑤脓尿和菌尿
泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎
比重
尿比重的高低，主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。
正常人尿比重波动在1.015～1.025。
尿酮体
糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强，均可致尿酮体阳性。
显微镜检查
细胞
红细胞
●镜下血尿：
尿外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上；
●肉眼血尿：
尿内含血量较多，外观呈红色。
血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血液病及肿瘤等。
管型
透明管型正常人也可偶有；肾实质病变时，明显增多。
细胞管型
红细胞管型---肾小球疾病。
白细胞管型---肾盂肾炎、间质性肾炎。
颗粒管型---慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起的肾小管损伤。
脂肪管型---肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。
蜡样管型---肾小管病变严重，预后较差。
颗粒管型
蜡样管型
粪便检查
一般性状检查
粪便的颜色及性状——重要！
大便颜色或性状
提示疾病
1.水样或粥样
腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症
2.米泔样
霍乱
3.黏液脓样或黏液脓血便
痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌
4.冻状便
肠易激综合征、慢性菌痢
5.鲜血便
肠道下段出血
6.柏油样
上消化道出血
7.灰白色
阻塞性黄疸
8.细条状
直肠癌
9.绿色
乳儿消化不良
10.羊粪样便
老年人及经产妇排便无力者
浆膜腔穿刺液检查
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观
淡黄、浆液性
不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性
透明度
透明或微混
多浑浊
比重
＜1.
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