典型的病例讨论及答案Word文档下载推荐.docx
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1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。
2、死亡可能原因是
①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克;
②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；
③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC.
某男，40岁,慢性风湿性心脏病,近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。
在纠正房颤后,突然发生偏瘫。
1、偏瘫原因是什么？
2、试述疾病的发展过程？
1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉,相应脑组织梗死。
2、风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物（血栓）,机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄,后者促进房颤发生,房颤后心房内血流状态明显改变（如明显涡流形成）,形成较大血栓，房颤纠正后,血栓脱落,先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死,最终出现偏瘫。
简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死.
病史摘要
死者,男，57岁。
10年前起常感头昏头痛。
当时检查发现血压在200/100mmHg左右.经休息、治疗情况好转。
5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗,效果不佳。
近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧,咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。
近4月来又感下肢发凉、麻木.近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。
入院行截肢手术.术后心力衰竭，抢救无效死亡.
尸检摘要
心脏体积增大，重452克。
左心室壁厚1.4cm,乳头肌及肉柱增粗。
四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显.光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深.主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。
右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞,与管壁粘连紧。
双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。
光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。
肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。
肝大，重1800克,切面红、黄相同，似槟榔。
光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小.小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。
肾肿大，色淡红。
切面实质增厚，混浊无光。
光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则,上皮细胞体积增大,胞浆丰富淡染,其内可见多数红色细小颗粒，核居中央.脾淤血体积增大,光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。
红髓扩张、充血、纤维组织增生,其内可见含铁血黄素沉积。
右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。
脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。
［讨论]（结合上述病史及尸检发现）
1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）？
其发生原因各为什么?
2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）？
病理解剖诊断
1．高血压性心脏病（失代偿期）
（1）全心肥大
（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央动脉玻变（6）肾小管上皮细胞水肿
2．动脉粥样硬化症
（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化
（2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽
（3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩
患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛,时有心悸感.3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血,伴高热。
体格检查：
体温38。
5℃,脉搏98次/min，呼吸35次/min,口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张,双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡.
尸检摘要
心脏：
心体积增大呈球形,重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚,心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗,乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺:
双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密,亦见黑色和褐黄＊色斑点.镜检肺泡壁增厚,毛细血管扩张充血，纤维组织增生.肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：
体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞,肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：
体积增大，切面暗红色。
脑:
脑回变平,脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：
双下肢肿胀,压之有凹陷；
双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论］
1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据
2．各脏器的病变的本质及其发生机制？
3．哪些脏器的病变有联系?
请用箭头将其联系起来。
1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿
21－胃癌
［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感,食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按”胃炎"
进行治疗，稍好转.近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血（+）,查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。
既往：
吸烟20年，10支/天,其兄死于”消化道肿瘤"
。
查体：
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛,无肌紧张，移动性浊音（—），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析]
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4。
便潜血2次（+）
二、鉴别诊断（5分）
1。
胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查（4分）
1.胃镜检查,加活体组织病理
2.CT:
了解肝、腹腔淋巴结情况
3.胸片
四、治疗原则（3分）
开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
22－肝癌（原发性,肝细胞性）
[病例摘要］男性，44岁，工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性，有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解.一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块,伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治,转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤.既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
T36。
7℃、P78次/分,R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛,脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
Hb89g/L，WBC5。
6×
109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A—FP880ng/ml,CEA24mg/ml.B超：
肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
（一）诊断肝癌（原发性,肝细胞性）
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2。
乙型肝炎病史
3。
巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A—FP上升
4.B超所见
转移性肝癌
2.肝内其它占位病变：
血管瘤,腺瘤等
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT
必要时行肝穿刺活检
1.手术
2.介入治疗
3.肝移植
23－梗阻性黄疸:
胰头或壶腹周围癌
［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势,遂来院就诊传染科，门诊检查:
ALT145IU/L,AST105IU/L，ALP355IU/L,GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7。
80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×
8×
6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大，巩膜黄染,颈软，无抵抗，甲状腺不大,心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3—5次/分。
Hb102g/L，WBC10。
5×
109/L，中性73%,淋巴24%，单核3％，尿胆红素（+）,尿胆原（+），便Rt（-）,HbsAg（—），肝功能、B超检查已如上述……
[分析]
（一）诊断梗阻性黄疸：
胰头或壶腹周围癌可能性大
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高
右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
1.
内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻：
一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：
十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
CT，重复B超检查：
胆道及胰头部情况
2.十二指肠镜，有条件时作：
ERCP
PTC（经皮经肝胆道造影）
手术减黄
2.手术切除肿瘤
24－梗阻性黄疸：
胆道肿瘤
［病例摘要]女性，61岁，全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。
6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常.
本院B超：
肝内胆管扩张，直径0.4—0.6cm,肝总管直径0。
8cm，胆总管内未见结石。
实验室检查:
WBC11。
4×
109/L,HGB134g/L，中性粒细胞78％，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L,BDIL141。
2μmol/L。
［分析］
（一）诊断梗阻性黄疸待查：
胆道结石待除外
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
3.B超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
肝胰肿瘤
影像学检查：
CT或MRI
2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助
手术探查切除肿瘤或引流
2.体外引流：
经皮经肝胆道引流
备注:
此题较难：
手术病理证实为肝门胆管癌
25--梗阻性黄疸胆总管结石
[病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛,黄疸，发热3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。
随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。
为求进一步明确诊断和治疗来我院.半年前因"
慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
一般情况好，发育营养中等,神清，合作。
巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大,头颈心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（—），肝区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常
WBC5.0?
109/L，BHb161g/L，尿胆红素（—），TBIL（总胆红素）29。
8μmol/L，（正常值1.7-20。
00），DBIL（直接胆红素）7。
3μmol/L（正常值〈6.00）；
B超:
肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1。
2cm,可疑扩大，未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
胆总管结石
间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5。
B超示胆总管可疑扩大
内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
肿瘤：
胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查:
CT、钡餐
必要时以ERCP或内镜超声协助
开腹探查总胆管切开探查，引流
或EPT手术
备注：
总胆管下端结石，经ETP切开取石
26－缺铁性贫血 消化道肿瘤
［病例摘要］男性，56岁,心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力,家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。
不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可,略见消瘦，既往无胃病史。
5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大,心率96次/分，律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛,肝脾未及,下肢不肿.
化验:
Hb75g/L,RBC3.08×
1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26％，网织红细胞1。
2%,WBC8。
0×
109/L，分类中性分叶69％，嗜酸3%，淋巴25%，单核3％，plt：
136×
109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。
（一）诊断
缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
贫血症状：
心慌、乏力；
小细胞低色素性贫血;
大便隐血（+）；
有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤:
依据：
中年以上男性，有时胃部不适,但无胃病史；
逐渐发生贫血，体重略有减轻
1.消化性溃疡或其他胃病
慢性病性贫血
海洋性贫血
铁粒幼细胞性贫血
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血,服过20多剂中药不见好转，1周来加重。
病后无鼻出血和黑便，二便正常,进食好,无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。
既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
T36℃,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：
Hb45g/L,RBC1。
1012/L,网织红细胞0。
1％，WBC3.0×
109/L,分类：
中性分叶30％,淋巴65%,单核5%,plt35×
109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80％，积分200分,血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-）,尿Rous试验阴性.
（一）诊断全血细胞减少:
慢性再生障碍性贫血可能性大
1.病史：
半年多贫血症状和出血表现 2.体征:
贫血貌,双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：
三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
1.骨髓增生异常综合征（MDS）
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分
3.急性白血病
巨幼细胞性贫血
1.骨髓穿刺或活检
2.骨髓干细胞培养
糖水试验和Ham试验以除外PNH1分
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）
对症治疗：
如成分输血，造血生长因子
针对发病机理给药:
①针对干细胞：
雄性激素，输脐带血,有条件可考虑骨髓移植；
②改善微循环：
654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）;
③抑制免疫：
强的松,左旋咪唑1.5分
3。
中医中药：
辩证施治
28－系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常,体温37。
8℃，不咳嗽,嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7％。
睡眠、大便正常,体重无明显变化。
既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染,咽不红，颊粘膜有一溃疡,心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm,质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿.
H82g/L，RBC2.70×
1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×
109/L，分类：
中性分叶68％，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×
109/L，尿蛋白（+）,RBC3—8/高倍，尿胆红素（—）,尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（—）,大便常规（—），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）
自身免疫性溶血性贫血（温抗体型,继发性） 2.系统性红斑狼疮（SLE）？
1.病史有贫血症状，尿色深黄；
体检巩膜可疑黄染，脾大；
化验Hb降低,网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛,有时口腔溃疡；
②查体：
低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；
③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；
④肾脏病变
原发性免疫性溶血性贫血 2。
药物性及其他免疫性溶血性贫血
3。
急性黄疸性肝炎
骨髓穿刺检查
2。
血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
ANA谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查
肝肾功能、腹部B超
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3。
对症治疗
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35岁,发热，伴全身酸痛半个月,加重伴出
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