康复医学科管理制度全套文档格式.docx
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（1） 住院医师应每日早晚各查房一次，询问患者病情，进行体格检查，查看辅助检查报告和治疗记录，决定诊治方案，开出医嘱，向患者或家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备，及时、规范完成各种病历资料。
（2） 新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息时，由值班医生接诊），在规定时间内完成首次病情记录，24小时内完成住院病历，主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与经管住院医师和治疗师一起完成必要的功能评定，制定和完善治疗方案。
（3） 住院医师应定期到治疗室了解患者的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治疗计划和措施的调整。
（4） 主治医师负责指导督促所辖医疗组的住院医师的医疗工作,每日至少查房1次，对本组患者的治疗情况应全面了解，对所分管患者进行系统查房，主持康复工作讨论会,检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评定治疗效果，决定患者出
（转）院或各级康复医疗机构的双向转诊。
（5） 主任医师（副主任医师）每周查房1次，重点检查新入院患者，疑难病例和危重患者，会同各级医师、治疗师、护士，对患者的康复目标，治疗方案进行指导，根据病情需要调整治疗计划和措施。
（6） 科主任应定期进行全科大查房，根据情况组织疑难病例讨论，解决治疗中出现的难点，并指导和安排相应的工作。
（7） 对本科不能独自处置的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊，相关科室医师来科会诊时，本科医师需在场陪同，以便及时沟通。
（8） 护士长除按照护理常规督查日常工作之外，还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房，主要检查康复护理质量，研究解决康复护理的疑难问题，必要时及时与医生沟通。
2. 病房质量管理制度：
（1） 在科主任的领导下，由护士长负责病区日常管理，康复治疗部门负责人负责治疗室管理，医疗组长积极协助。
（2） 严格执行病房各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故。
（3） 按时按质完成患者各项诊疗工作，住院患者康复评定率N80%,病历和诊疗记录书写合格率N90%.
（4） 保持病房整洁、舒适、安金、避免噪音。
统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，保持清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大清扫1次。
（5） 医务人员应穿戴工作服，着装整洁，佩戴统一工作证，易于患者辨识。
（6） 对患者要亲切和蔼，言语温和，体贴关怀，在检查治疗中要有耐心，细致，不增加患者痛苦，注意保护患者隐私。
（7） 定期向患者宣传讲解各项卫生、康复知识，协助患者生活管理工作，对新入院的患者介绍医院的制度和情况、科室环境，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
（8） 定期召开座谈会，征求患者及家属意见，改进工作。
（9） 康复病区或治疗室中应设置患者的治疗内容的公示牌。
包括患者的姓名、治疗项目、和治疗时间等。
（三）康复治疗室工作制度
1. 严格执行医疗核心制度和各项技术操作规范：
遵照卫生部《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》严格执行各项功能评定和治疗技术操作，避免医疗差错，杜绝医疗事故。
2. 做好各项准备和日常工作：
开始治疗前做好各项准备工作，备好治疗用的仪器及其辅助用具。
平时器材、被服、用品分工负责管理，定期检查，并及时领取、更换、报损或维修。
被服每天至少更换一次，并注意保持治疗室的整洁，严格做好消毒隔离。
工作完毕，清洁仪器，切断电源，关闭水、电等设施，清洁和整理好治疗室和治疗床,锁好门窗后方可离去。
3. 康复团队工作制：
治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。
4. 实行查对制度：
治疗师在治疗前应仔细核对康复治疗单，治疗过程中应经常巡视，了解情况，及时发现问题并处理，必要时通知医师。
5. 安全宣教：
对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。
治疗前告知患方：
患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；
治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。
6. 治疗告知：
治疗师告知患者每日治疗时间；
每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。
患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字。
7. 交班：
（1） 治疗师之间交班：
每组治疗情况和特殊情况。
因故临时停止治疗患者。
治疗方案变动的患者。
新入院患者。
（2） 向病房医师交班：
到病房的治疗师必须将前一天患者治疗情况及治疗方案变动情况向医生交班。
医师向治疗师交班新收患者情况，共同查房、评估及制定治疗方案，
8. 熟悉所治疗患者病情：
及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；
治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。
9. 定期康复评估：
新入院患者24小时内进行初期评定；
根据病人情况，一般2周左右进行中期评定;
住院时间较长，住院时间超过1月的病人每个月进行定期评定一次；
出院前进行末期评定。
各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。
10. 治疗时注意保护患者隐私。
11. 注意各种治疗设备及电源安全使用。
保持治疗室床、椅子的稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。
注意特殊患者的安全保护，并向家属或陪护作特别交代。
（四） 医疗安全制度
1. 严格掌握入院指征：
不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。
诊断依据不足者，可考虑初步诊断，待入院后经进一步检查做出明确诊断。
2. 签署知情同意书：
入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，让患方签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情等同意书。
3. 医患沟通：
患者入院后，医患之间应保持良好的沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签署《拒绝医疗检查/治疗知情同意书》。
4. 保护患者隐私：
医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。
5. 先评定后治疗：
医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。
6. 疑难病例讨论：
对疑难病、诊断不清和疗效差的患者，各治疗组医师必须和相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。
7. 安全第一：
治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。
根据患者不同的功能障碍，在床边醒目处贴上防范标签。
如防跌倒、防误吸、防烫伤、防压疮、预防交叉感染等。
8. 岗前培训：
对新进员工、研究生、进修生、实习生和住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的规范培训，经培训合格后方能上岗。
9. 医疗文书质控：
医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。
10. 医疗应急：
成立科室医疗应急小组，制定应急预案。
职责：
处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急，定期组织科内全体人员按照预案进行演练，及时评估演练效果，改时防范措施。
原则：
风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。
（五） 医嘱制度
1. 医师开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据，康复治疗处方要规范。
2. 除抢救外不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，护士可视患者病情需要临时给予吸痰、吸氧等必要处理。
3. 治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后方可执行。
4. 康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内实施各项康复治疗。
5. 病房护士每班查对医嘱，转抄、整理后的医嘱，需经另一人查对无误并确认后，方可执行。
6. 凡需下一班执行的临时医嘱，需交代清楚，并在护士值班记录上注明。
（六） 值班与交接班制度
1. 值班：
（1）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对新入院患者及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。
（2）值班医师遇有疑难、危
重问题时，应及时报告上级医师或请相关科室会诊协助处理。
（3）值班医师不得擅自离开本病区。
有事临时离开，必须向值班护士说明去向并留下电话。
（4）医师在下班前应将当日所分管的新入院和危重患者的病情和处理事项写入交班簿，并做好交班工作。
值班医师对值班期间施行的医疗措施应作好病程记录，并扼要记入值班或交接班日志。
（5）节假日病房须设有值班医师，长假期应根据病区内患者情况决定单独或联合值班,并报请分管院长批准。
2、交接班：
（1）认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗（。
2）除节假日外，每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员及相关康复治疗师必须参加，先由交班者接交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告患者流动情况和新入院、危重、特殊检查等患者的病情变化及康复治疗的变化。
危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班。
接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免延误治疗或发生差错，接班后发生的一切问题，应由接班者负责和处理，病区组长或护士长可以在会上对病区工作进行布置和安排。
（3）在集体交接班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重患者应作床边交接，书面交接班记录，交接双方均应签名。
（4）二线班医师接班后应巡视检查本病区危重患者。
病区一线班医师应向二线班医师汇报情况。
（七）疑难病例讨论制度
定期时行疑难病例讨论，逢双周三上午为病例讨论时间，由科主任或具有高级职称医师主持，召集有关医务人员对诊断不明确或康复治疗疗效不佳或住院超30天的病例进行讨论，尽快明确诊断，提出康复治疗意见或修订康复方案。
讨论时由管床医师汇报病史、冶疗师汇报康复治疗情况及存在问题；
医师同时做好书面记录，内容包括：
讨论时间，主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见等，病例讨论内容应在病程记录中及时、完整记录，同时在《病例讨论登记薄》中记录。
（八）会诊制度
1. 院内会诊：
（1）康复医学科应在接到其他科会诊单的24小时之内完成会诊。
（2）会诊医师必须主治医师或以上职称医师担任。
（3）会诊时应对患者进行必要的检查评定，对需要进行本科治疗的患者，排除禁忌证后，确定到本科相应治疗室或床边治疗，将会诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处理意见）记录在会诊单上，签名。
同时开出康复治疗处方，并通知相关冶疗师（。
4）会诊后需转入康复医学科的，则按康复医学科入院的相关流程进行。
（5）急会诊应在10分钟之内到达指定科室。
2. 院外会诊：
（1）接到由医务科转来的会诊邀请函后，及时安排副主任医师或主管治疗师及以上人员外出会诊。
（2）会诊人员按会诊要求完成会诊记录。
（3）严格遵守院外会诊的相关法律、法规。
（九）康复医疗服务质量管理制度
1. 康复医疗操作按卫生部《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》执行
2. 康复专业诊疗各类技术（一类、二类、三类），须按照国家医疗技术设备审核要求，获得审核机构认定后方可在临床使用。
3. 为患者提供个性化的康复治疗，根据患者功能状况的变化和改善，提供科学的康复医疗服务。
4. 为患者提供人性化的康复医疗服务和人文关怀，态度和蔼，耐心细致，维护患者尊严，保护患者隐私。
5. 注意医务人员仪容仪表及个人卫生，防止医源性交叉感染。
6. 住院患者康复功能评定率N98%,康复治疗有效率N90%,年技术差错率＜1%,处方合格率N98%,病历和诊疗记录书写合格率N90%,患者满意度N95%。
7. 严格接诊疗常规施治，执行操作技术常规，合理用药、合理治疗；
控制患者的住院时间和住院费用。
8. 工作制度健全、服务流程规范、岗位责任明确，奖惩措施完善。
9. 应有康复医疗质量持续改进规划和措施，逐步强化面向全院的中心服务功能，不断提升康复医疗服务能力和患者满意度。
10. 注重学科发展和康复技术的创新，根据需要有计划地引进先进技术，设备和高端专业人才，逐步增强实力，培育品牌，扩大影响。
（十）康复设备使用与维护制度
1. 科室诊疗设备须设专人具体负责，保证各类康复设备良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率90%。
医疗仪器应指定专人负责保管，每个评定室或治疗室应有仪器登记本，换班时要认真交接。
各种仪器按其功能分类妥善保管，贵重仪器专人负责保管。
2. 所有评定和治疗仪器的使用者必须经专门培训合格后方可使用，实习和进修人员必须在操作熟练者指导下操作。
3. 仪器和设备应有说明书和操作常规卡片，卡片上应有操作程序，需挂在仪器上或容易查阅处。
4. 电器类仪器必须保证供电安全，如发现仪器有不正常情况，应立即停止使用，请专业人员检查修理。
5. 仪器摆放应固定位置，不宜经常移动，需要移动时应轻拿轻放，避免振动，在使用过程中禁止挪动，以免损坏或触电。
6. 所有仪器均须防潮、防晒、防震、防尘和防止过热，应放在干燥、通风、绝缘的地方，夏天需有散热降温设备。
7. 每日使用前应检查仪器电源插头，地线导线、电极夹子、电极、电极接线、灯管、灯泡、开关各附件等是否完好，电流输出是否正常，仪器是否处在正常状态。
发现异常及时修理，不得使用异常设备。
8. 仪器外壳应定期清洁，仪器上不得放置物品，长期不用时必须切断仪器电源。
9. 新购的仪器应先检查，保证安全后，方可使用。
10. 所有仪器必须三证齐全，性能明确，安全，有说明书、厂家或公司地址。
11. 仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处应绝缘良好，并定期检查，如发现损坏或连接松动，应停止使用，及时检修。
12. 高频治疗室内根据需要设屏蔽，高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗椅等设备均应绝缘良好，治疗应在木床、木椅上进行。
仪器使用过程中严禁打开仪器后面板。
进行高压、高频电疗时，患者和工作人员均应尽量保持身体和衣服干燥。
装有心脏起搏器者禁入高频室，有金属异物者局部禁止调频治疗；
治疗前，患者应去除佩戴的一切金属物品，治疗过程不得触摸治疗仪器及周围的人和物品，中频电疗仪不得与调频电疗仪放在同一房间、使用同一电源线路。
（十一）差错事故预防、处理制度
1. 差错事故预防
（1） 严格执行国家规定的诊疗和操作常规
（2） 严格执行安全防护制度，核对制度，掌握好各项治疗的适应证和禁忌证，年技术差错率W1%
（3）康复治疗前须进行医患沟通并签署知情同意书，治疗须知需在治疗室内醒目地方公示，如有禁忌和不适宜治疗的情况及时反馈，并告知患者及家属如何配合和参与康复治疗，以及可能发生的医疗风险。
（4） 严格执行值班及交接制度，严禁值班人员脱岗。
（5） 落实疑难病例讨论制度和会诊制度，在诊疗过程中遇到疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会。
（6） 对患者实施的重要诊疗措施，经治医师或治疗师应当具有相应的资质或临床经验。
严禁进修或实习医师在无上级医师或治疗师指导情况下单独为患者采取诊疗措施。
（7） 必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具，对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应请示相关主管部门批准。
2. 差错事故处理
（1） 鼓励科室工作人员及时、主动报告医疗安全（不良）事件。
（2） 发现医疗安全（不良）事件后应及时处理，并向上级医师或上级治疗师和科主任汇报，及时登记。
（3） 科主任应组织全科人员对医疗安全（不良）事件进行讨论、分析，找出造成不良事件的根本原因，并提出防范措施，如属于责任事件应按照医院相关规定予以处理，科室应对事件的发生处理完整记录，要组织全科进行讨论并作专项记录。
（4） 严重差错事故发生后，应立即报告科主任，并及时进行相应处理，同时报告医务处（科）。
当天由事故责任人登记，详细记录事情经过，病情演变和处理经过，一周内全科讨论。
必要时请相关专家参加。
（十二）突发事件处理制度
下列情况发生时，必须及时向有关职能部门及院领导汇报：
1. 诊疗过程中出现的如肢体和神志方面改变等突发事件必须在第一时间内汇报科主任，及时予以处理，给予患者和家属必要的解释。
同时向医务科、护理部报告，下班时间向医院行政总值报告。
2. 在治疗中，疑似药物、输血、输液等的不良后果，应及时报告主管医师、科主任及相关部门，及时处理和做好记录。
（十三）消毒隔离制度
1. 不得在普通诊疗室内进行无菌操作，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规范。
2. 康复医学科不接收急性传染病患者，一经发现应及时隔离，并联系转科或转院治疗，患者离开后应及时对床单元进行通风消毒。
3. 凡与传染病患者接触过的电极套、衬垫、治疗巾等应严格消毒，各种感染伤口用过的敷料，应放到指定处，统一处理。
铜绿假单胞菌（绿脓杆菌、）厌氧菌感染的伤口用过的器械、电极、敷料、被服等应严格按相关要求消毒。
4. 紫外线和各种导子，每天用后要用75%乙醇浸泡至少2小时（或其他消毒液按相应要求时间浸泡），然后用冷开水冲洗，其他低、中频导子，如负压抽吸导子、电脑低频导子等每天用后要用消毒液按相应要求时间浸泡，然后用冷开水冲洗干净待用。
5. 直流电电疗，低频电疗用过的布套、衬垫洗净后煮沸30min,每天一次，晾干备用（直流电衬垫正、负极应分开清洗）或低频电疗使用一次性衬垫。
6. 长波（火花）、短波、超短波电疗的体腔导子，每次用后先用清水洗净，用消毒液浸泡30min,取出后用蒸t留水冲洗。
7. 电疗专用导电橡胶垫治疗前用75%酒精擦试或用清水擦试。
8. 蜡疗用的塑料布每周用热水擦洗，电疗用的塑料布每周洗净、擦干。
9. 颈椎牵引带内应采用一次性内衬。
（十四）康复医疗档案管理制度
1. 康复医学科医疗档案相关事项遵照《医疗机构管理条例细则》执行。
2. 康复医学科门诊和病房病历书写遵照《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号文件）执行，其中还应包括：
功能障碍的康复评定、近期和远期康复目标、治疗计划与方案。
（十五）康复科质量与安全管理持续改进制度
1、 成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员，明确各成员分工及职责。
2、 制定每年度医疗质量与安全控制计划及每月控制重点环节
3、 根据本科医疗控制计划及每月控制重点环节，质量监控指标进行自查，整改。
4、 每个季度根据医院质量与安全管理委员会检查结果、反馈意见和存在问题提出整改措施。
并对整改措施进行效果评价。
5、 每半年进行一次工作小结，每年底对本年底医疗质量与安全控制情况进行总结。
三、 康复医学科质量与安全管理监测项目
1、 康复医学科质量监控指标：
病历甲案率、出院人数、死亡人数、平均住院费用、超30天住院人数量、院感发
生率、药物不良反应、药占比、医疗纠纷、病床使用率、二次伤残率、康复治疗不良意外事件上报例数、2周内再入院、30天内再入院、康复治疗量（以医院为准……）
2、 康复医学科诊疗活动评价指标
康复治疗有效率、患者对康复诊疗的满意率、康复治疗医疗事故发生率、技术差错率、康复处方合格率、住院患者康复医学诊疗记录书写合格率、康复病床平均使用率、康复平均住院日、康复设备完好率。
四、 严格执行其他与本科医疗质量与安全制度相关规定。
康复医学科岗位职责
康复医学科主任职责
1. 在院长领导下，领导本科的医疗、教学、科研与行政管理工作。
2. 制定本科的工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结报告。
3. 督促本科各级医务人员认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
4. 组织科室与院内其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派本科康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供疾病、损伤急性期的早期、专业的康复医疗服务,防止二级残疾发生，改善功能障碍。
5. 建立相关各级康复医疗机构之间的双向转诊关系。
6. 领导和组织全科医务人员做好各项医疗工作质量管理，亲自参与指导急、疑难病例的抢救处理，定期举行疑难病例讨论会，督促执行医疗差错事故（的）预防、处理、讨论制度。
7. 组织和负责安排本科各级医务人员的业务学习和技术考核，帮助下级医师提高专业理论，技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。
负责安排落实本科
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