三级医院评审检查方法第一章 坚持医院公益性.docx

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三级医院评审检查方法第一章坚持医院公益性

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

依据链接

名词释义

范本展示

1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1

【C】

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。

1.医疗机构执业许可证正、副本。

2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。

4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。

5.医院发展规划（功能任务规模、定位）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。

1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。

2.《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令第35号；1994.8.29。

3.卫生部《医疗机构设置规划指导原则》卫医发（1994）第25号；1994.9.5

4.省级卫生行政卫生部门区域医疗机构设置规划与标准要求5.综合医院建设标准（建标2008164号）；

1.医疗机构执业许可证正、副本；

2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.医疗机构执业许可证床位设置数

3.工资（含绩效部分）发放证明；

1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。

1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。

1.卫生技术人员：

是指具有卫生技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。

2.开放床位（公式）：

是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放床位总数应在编制床基础上加床不超过10%。

；

开放床位；卫生技术人员；

卫生技术人员：

卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。

；

3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

1.护士岗位名录及人员名册。

2.医疗机构执业许可证床位设置数。

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。

1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。

2.《护士管理条例》、优质护理相关规定；

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1.护士岗位名录及人员名册。

2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

1.在岗护士：

是指在医院护理岗位从事护理工作的人员（包括在编、聘用时间三年以上人员）。

；

2.在岗护士：

指在本单位工作并由单位支付工资的护士，以及有工作岗位，但由于学习、病伤产假等原因暂未工作，仍由单位支付工资的护士。

不包括离开本单位仍保留劳动关系的护士，如内部退养护士，以及从本单位离休、退休、退职的护士。

；

5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.工程技术人员岗位名录及人员名册。

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员

《医疗机构基本标准（试行）》1994年

1.工程技术人员：

是指负责设备的日常维护、修理，具有工程类专业技术职称并在相应岗位工作的人员。

2.技术人员：

在医院技术岗位有专业技术的工作人员，包括卫生技术人员、工程技术人员。

；

【B】符合'C'并

1.临床科室主任具有正高职称≥90%。

1.临床科室设置名录。

2.科主任聘任文件。

3.临床科主任技术资格证。

4.临床科主任薪酬支付证明；

1.临床科室；

2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。

3.平均住院日≤12天。

1.规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）

1.平均住院日，2.住院时间中位值；

4.保持适宜的床位使用率≤93%。

1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。

2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。

床位使用率；

5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。

1.卫生行政部门核准的登记床位2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。

；

1.病房床位设置与床单元配备

1.《医疗机构管理条例》、2.《医疗机构校验管理办法》

1.开放床位明显大于执业登记床位：

是指评审前三年内平均床位使用率≥110%;或开放床位数超过编制床的1.1倍，2.增加床位的申请记录：

是指向执业登记卫生行政主管部门提交过增加床位申请及卫生行政部门准予增加床位的批复记录。

；

【A】符合'B'并

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。

2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。

3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

4.医疗机构发展建设规划；

1.集中访谈医院领导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解；

1.卫生部《医疗机构设置规划指导原则》卫医发（1994）第25号；1994.9.5；2.省级卫生行政部门有关三级医院须行使的功能、任务及定位标准相关文件。

；3.卫生部医疗机构基本标准（94年）；4.《医疗机构管理条例》、《省区卫生规划》；

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1

【C】

主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。

2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。

3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。

4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。

5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。

6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。

7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。

1.急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。

2.应急队伍管理、物资储备与预案的执行、演练。

1.卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）。

2.《急诊科建设与管理指南（试行）》；

1.急危重症：

通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

2.疑难疾病；

2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。

1.规定年度内急诊人次和急诊前20位疾病顺位。

2.急诊入院和手术病人的比例。

1.承担急诊任务的医疗单元

《急诊科建设与管理指南（试行）》

《急诊管理通知》？

？

；

急诊科独立设置：

是指急诊单元独立并作为医院一级科室，有专门的急诊人员队伍，急诊功能完善，专业设置齐全，急诊有分诊，并实行分区就诊。

（相对集中设置、联合应诊、开放式服务、分区诊疗）；

3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定3.医院开放床位数

1.设置重症医学床位的医疗单元；

《重症医学科建设与管理指南（试行）》；

1.重症医学床位：

是指医疗机构内符合重症床位设置标准、用于收治重症病人的床位总数，包括重症医学科、ICU、CCU等各种CU病区内的床位数。

；2.医院总床位

4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。

1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日）。

2.科室排班表。

3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时间。

；

1.医学影像；

【B】符合'C'并

重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。

1.重症医学科转出、转入标准（评分）2.C标全部要素

3.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数

1.C标全部要素

1.抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准；

《重症医学科建设与管理指南（试行）》；

1.重症医学科是指按重症医学条件独立设置的专业科室。

2.重症医学科统一管理：

；

【A】符合'B'并

重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。

1.B标全部要素

1.B标全部要素

《重症医学科建设与管理指南（试行）》；

1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．3．1

【C】

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目

1.信息系统检索规定年度内门急诊号源科室及相应诊疗科目诊疗人次

1.《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令第35号；1994.8.29。

2.卫生部《关于进一步规范医疗机构命名有关问题的通知》卫医发〔2006〕433号2006.11.1；2.省级卫生行政部门有关三级医院临床科室一、二级诊疗科目设置标准；3.卫生部印发《地方卫生标准工作管理规范》的通知；4.《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《三级综合医院基本标准》；

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

（提供前一年手术和住院的前十大病种）

1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。

3.专业技术人员职称结构与科室分布4.前一周期医院评审相关文档；

1.随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。

【B】符合'C'并

有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

1.省级以上卫生行政部门批文或批准证明。

【A】符合'B'并

有卫生部批准的临床重点专科。

1.卫生部批文或批准证明。

1.卫医政管便函〔2009〕143号

卫生部医政司关于征求临床重点专科评估工作有关文件意见的函；

1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．4．1

【C】

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。

3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

1.《三级综合医院基本标准》；

1.医技科室。

【B】符合'C'并

1.医技科室主任具有正高职称>70%。

1.医技科室设置名录。

2.医技科室科主任聘任文件。

3.医技科主任技术资格证。

4.医技科室科主任薪酬支付证明；

2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。

2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。

3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算。

1.实验项目开展与报告出具科室

1.实验室项目；

3.有省级临床质控中心或重点专科。

1.省级以上卫生行政部门批复文件或证明。

1.卫医政发〔2009〕51号

卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知；

1.省级临床质控中心。

2.省级重点专科；

【A】符合'B'并

有国家级临床质控中心或重点专科。

1.卫生部批复文件或证明。

1.国家级临床质控中心。

2.国家级重点专科；

1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1．2．1．1

【C】

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实。

1.调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。

1.医院公益性

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。

2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。

3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。

1.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。

《医院工作制度与人员岗位职责》

1.基本医疗服务；

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

1.承担政府公益性任务来源文件和证明。

2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。

3.重点以下项目管理与执行文档：

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

1.各级卫生行政部门指定的社会公益项目：

地市级以上

【B】符合'C'并

1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

1.C标的所有要素

2.规定期限内门诊人均次费用和住院人均费用。

1.《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》2.卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见201014号

3.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案国发201211号4.进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知卫医政发201012号

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。

【A】符合'B'并

1.深化公立医院改革取得成效。

1.公立医院改革各项措施及工作要求得到有效落实。

2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部门和社会共同的广泛认可。

2.社会调查满意度高。

1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查结果报告。

2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次。

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1．2．2．1

【C】

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设

1.具备临床住院医师培训基地的资质。

1.省级以上卫生行政部门批准设立临床住院医师培训基地的证明2.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：

培训制度、培训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核）3.培训基地复审结论

1.卫教发[1993]第1号《临床住院医师规范化培训试行办法》；

2.中国医师协会网页CMDA公布培训资质

1.住院医师规范化培训；

2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:

师资、经费、培训空间等支持细则。

1.卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》的规定和《临床住院医师规范化培训大纲》；

3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。

【B】符合'C'并

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

1.接受培训人员及派遣单位对基地培训安排的反馈意见

2.有多种形式的征求意见和实施教学质量评价措施。

【A】符合'B'并

根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训。

1.有根据反馈意见采取的教学和培训质量改进的措施。

1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．3．1

【C】

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。

1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。

1.访谈至少10名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。

1.实地访视至少5个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情况。

1.卫医发[2006]139号《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》；2.卫医管发[2009]99号《临床路径管理指导原则（试行）》；3.卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知-卫办医政函〔2011〕574号；

4.卫生部办公厅关于印发《临床路径管理试点工作评估方案》的通知-卫办医政发〔2010〕56号；；

1.临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

；

2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。

1.《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》（（卫办医政函〔2009〕425号）；2.《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）；3.《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（（卫办医政函〔2012〕376号）；4.《单病种质量管理手册2.0版》；5.《卫生部办公厅关于印发单病种质量控制指标的通知》；

1.单病种质量控制是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。

；

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

1.临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案

4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

1.符合医院实际的护理工作规范、标准。

《临床护理实践指南》（卫医政发[2011]55号）；

【B】符合'C'并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。

1.C标所有要素2.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措施的跟踪督导评价

专职部门管理人员访谈，工作职责与工作措施

专职部门的检查记录与意见反馈

【A】符合'B'并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

开展临床路径科室数、病种数、病例数、入组率