主管护师外科护理学讲义0101Word格式.docx
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男性占体重的60%，女性50%。
婴幼儿：
70%～80%。
体液中：
细胞外液：
20%（组织间液15%+血浆5%）。
细胞内液：
男40%，女35%。
（二）24小时液体出入量的平衡
摄入量（ml）
排出量（ml）
1.饮水1600
2.食物水700
3.内生水200
1.尿1500
2.无形失水800
（1）呼吸蒸发300
（2）皮肤蒸发500
3.粪200
总入量：
2500
总出量：
1.无形失水——不显性失水。
◆正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。
◆体温每增高1℃，将增加失水3～5ml/kg·
d；
◆气管切开——呼吸失水量=正常的2～3倍；
◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。
2.尿液——正常人1000-1500ml/d，尿比重为1.012。
3.粪便
消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。
病理情况下——频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多——导致脱水。
4.内生水
机体新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。
急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。
（三）体液平衡的调节
体液失调时，通过：
1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。
二、电解质的平衡
（一）钠的平衡
钠是细胞外液的主要阳离子，
维持细胞外液渗透压和容量。
正常值135～145mmol/L，平均142mmol/L。
◆钠增多——水肿；
◆钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。
人体钠盐自食物中取得，每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。
大量消化液的丢失可导致缺钠；
禁食病人——需每日输注等渗盐水500～1000ml。
（二）钾的平衡
钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。
钾有极其重要的生理功能——
1.维持细胞膜的应激性；
2.维持细胞的正常代谢；
3.维持细胞内容量；
4.维持心肌的正常功能。
钾来源于食物，正常人需钾盐2～3g/d，相当于10%氯化钾20～30ml。
主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。
病人禁食2天以上，应补充钾，否则出现低钾，
（三）氯和碳酸氢根
氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。
碳酸氢根与氯互补——
◆碳酸氢根增多——氯减少；
碳酸氢根减少——氯增加。
□频繁呕吐，丢失大量胃液——氯离子丢失，碳酸氢根增加——低氯性碱中毒。
□输入大量氯化钠——氯离子增多，碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。
（四）钙的平衡
体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%。
血清钙正常值：
2.25～2.75mmol/L。
体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。
离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：
◆pH下降——离子化钙增加；
◆pH升高——离子化钙下降。
血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。
（五）磷的平衡
磷85%存在于骨骼中，正常值：
0.96～1.62mmol/L。
磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。
（六）镁的平衡
镁是细胞内的主要阳离子，只有1%在细胞外液中，血镁正常值：
0.70～1.10mmol/L。
镁的功能：
维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。
三、酸碱平衡
正常血液酸碱度（pH）：
7.35～7.45。
机体维持酸碱平衡的3个途径：
1.血液缓冲系统
2.肺
3.肾
（1）血液缓冲系统
最主要的是HCO3-/H2CO3，正常为20/1。
体内酸增多时，HCO3-+H+——中和。
体内碱增多时，H2CO3中的H++OH-——中和。
（2）肺——排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。
血PaCO2升高（H2CO3增多）——呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快——加速CO2排出，降低血中碳酸浓度。
血PaCO2降低——呼吸变慢、变浅——减少CO2排出。
（3）肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。
肾脏排出氢离子（H+），收回钠离子和碳酸氢根离子——调节速度缓慢。
尿pH正常为6。
第二节 水和钠代谢紊乱的护理
一、高渗性脱水——血浆太咸了！
TANG
【病因】
1.水分排出过多：
呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。
2.水分摄入不足：
长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。
【病理生理】失水＞失钠。
由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高——反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加——尿少、尿比重增高。
【临床表现】
高渗性脱水（总结TANG）
水分丧失量/体重
表现
轻度
2%～4%
口渴为特点，伴少尿
中度
4%～6%
口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高
重度
＞6%
高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥
【辅助检查】
1.血清钠＞145mmol/L；
2.血红蛋白、血细胞比容升高；
3.尿比重高。
【治疗原则】
1.水——饮水；
2.饮水——静滴5%葡萄糖。
二、低渗性脱水——血浆太淡了！
1.频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。
2.饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液，未补充电解质——细胞外液稀释，血清钠降低。
【病理生理】失钠＞失水。
早期——由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少，甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。
后期——血容量降低，醛固酮和血管升压素分泌均增加——尿量减少。
低渗性脱水（总结TANG）
血清钠（mmol/L）
失盐（g/kg）
＜135
0.5
乏力、头晕、手足麻木、无口渴；
＜130
0.5～0.75
周围循环衰竭：
脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少比重低；
＜120
＞0.75
出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克。
血清钠＜135mmol/L，
尿比重＜1.010。
尿钠、氯明显减少。
1.—静脉补充等渗盐水即可；
2.—先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）。
三、等渗性脱水
【病理生理】失水＝失钠。
最常见
——急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤。
【临床表现】既有脱水症状，又有缺钠症状。
表现：
口渴、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。
血清钠：
正常范围；
血液浓缩。
尿：
比重高。
【治疗】
1.用等渗盐水和平衡液补充血容量；
2.还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。
3.缺水纠正后，盐水与葡萄糖交替应用。
四、水中毒——稀释性低钠血症。
少见。
水排出障碍或入水总量过多——大量水在体内潴留——血浆渗透压下降或循环血量增多。
1.水排出障碍：
见于肾衰竭。
2.水摄入过多，而忽略电解质的补充。
3.血管升压素分泌过多：
见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征。
【病理生理】
大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。
同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少——尿钠增加——血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。
1.急性水中毒：
发病急骤，主要是脑水肿——颅内压增高，表现为：
头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。
如发生脑疝，则出现相应表现。
2.慢性水中毒：
软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。
【辅助检查】
1.血液稀释——血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降；
2.平均红细胞体积增大。
1.限制水入量。
2.脱水利尿。
3.静脉输注高渗盐水。
第三节 钾代谢异常的护理
（一）低钾血症
【病因病理】
1.入量不足：
长期不能进食。
2.排出过多：
严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药。
3.体内转移：
葡萄糖与胰岛素合用时。
4.碱中毒——细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾离子下降。
同时因碱中毒肾小管分泌H+减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势，钾离子排出增多。
1.骨骼肌症状：
疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重者可出现呼吸肌麻痹而呼吸困难，甚至窒息。
2.消化道症状：
恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。
3.循环系统：
心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。
严重者出现心室纤颤或心脏停搏。
4.中枢神经系统：
表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡甚至昏迷。
5.泌尿系统：
肾小管变性、坏死，失钾性肾病。
1.血清钾＜3.5mmol/L。
2.心电图：
T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。
补充钾盐。
【护理措施】钾盐以口服为安全。
静脉补钾注意：
“别太多，别太快，别太浓，见尿补钾TANG”
1.总量不可过大——每日补氯化钾3～6g，严重缺钾者，不宜超过8g/d。
每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3克）
2.速度不可过快——成年人静滴不超过20mmol/h（相当于氯化钾1.5g/h，不超过60滴/分）。
3.浓度不宜过高。
不超过0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过3g——为什么？
浓度过高，导致心脏骤停。
绝对禁止直接静脉推注！
4.见尿补钾——尿量＞30ml/h，补钾（后述为40ml/h）。
（二）高钾血症
1.入量过多：
静脉补钾过量、过快、浓度过高。
2.排出减少：
急性肾衰。
严重组织损伤、输入大量库存血或溶血、大量组织破坏时——钾自细胞内排出，释放于细胞外液。
4.酸中毒：
细胞外液中的氢离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出——细胞外液钾增高。
1.肌肉无力
高钾影响神经-肌肉复极过程——肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难。
2.神志改变：
淡漠或恍惚，甚至昏迷。
3.抑制心肌：
心肌收缩力降低，心动过缓和心律失常。
严重者可在舒张期心跳停搏。
1.实验室：
血清钾＞5.5mmol/L。
T波高而尖，PR间期延长，P波下降或消失。
QRS波加宽，ST段升高。
【治疗原则】控制病因，降低体内钾含量。
【护理措施】——“禁、抗、转、排”+透析。
1.禁钾：
停止使用一切含钾药物及食物。
2.抗钾——以钙离子对抗——10%葡萄糖酸钙（或5%氯化钙）加等量5%葡萄糖溶液缓慢滴入。
3.转钾
①碱化细胞外液。
乳酸钠或碳酸氢钠——钾转入细胞内。
②葡萄糖+胰岛素——促进糖原合成，带钾入细胞内。
4.排钾：
降钾树脂（聚磺苯乙烯）口服或灌肠，从消化道排出。
5.透析——最有效，常用腹膜透析和血液透析。
第四节 钙、镁、磷代谢异常的护理
一、钙代谢异常
（一）低钙血症
——血清钙＜2.25mmol/L。
急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、
消化道瘘、肾衰、高磷酸血症、
甲状旁腺功能受损。
易激动，口周和指尖麻木针刺感，手足抽搐。
肌肉疼痛，腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
【补充TANG】
Chvostek征（沃斯特克氏征象，面神经叩击征）
——轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。
【补充TANG】Trousseau征（陶瑟氏征，束臂加压试验）
——用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。
1.处理原发病。
2.补钙。
3.纠正碱中毒。
（二）高钙血症——血清钙＞2.75mmol/L。
1.甲状旁腺功能亢进：
甲状旁腺增生或腺瘤；
2.骨转移癌；
3.服用过量的维生素D。
疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿；
重者：
头痛、身痛；
再重：
心律失常；
血钙达4～5mmol/L时：
危及生命。
2.降钙和排钙。
二、镁代谢异常——了解。
（一）低镁血症——血清镁＜0.75mmol/L。
1.摄入不足。
2.排出过多。
神经、肌肉和中枢神经系统功能亢进，如精神紧张、易激动、肌震颤、手足抽搐，谵妄和惊厥。
【治疗原则】补镁制剂。
（二）高镁血症——血清镁＞1.25mmol/L。
【病因】肾功能不全、烧伤、广泛性损伤和应激反应。
中枢和周围神经转导障碍，肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失、反应迟钝、血压下降，严重者出现呼吸抑制和心脏停搏。
静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。
三、磷代谢异常——了解。
（一）低磷血症——血磷＜0.96mmol/L。
1.入量过少。
3.输入大量葡萄糖和胰岛素。
【临床表现】缺乏特异性。
【治疗原则】处理原发病及补磷。
（二）高磷血症——血磷＞1.62mmol/L。
1.入量过多。
2.排出减少。
3.磷从细胞内转出。
出现继发性低钙血症的表现；
因异位钙化——使肾功能受损。
【治疗原则】处理原发病，及纠正低钙血症。
第五节 酸碱平衡失调的护理
一、代谢性酸中毒
【病因病理】体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失。
1.体内产酸过多。
2.排酸减少。
3.碱性液体丢失过多。
1.呼吸——深、快，有时有酮味。
2.心血管——毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。
休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。
3.中枢神经系统——头痛、头晕、嗜睡，严重者昏迷。
血pH＜7.35，血[HCO3-]下降；
二氧化碳结合力（CO2CP）、剩余碱（BE）值低于正常，血[K+]可升高，尿呈强酸性。
1.积极治疗原发病。
2.纠正脱水。
3.应用碱性液。
二、代谢性碱中毒
1.酸性物质丢失过多。
2.碱性物质输入过多。
3.低钾。
1.呼吸——浅、慢。
【前后对比TANG：
代酸——深快】
2.低钾血症及脱水——心律失常、心动过速、血压下降。
3.神经精神症状：
头晕、嗜睡、谵妄或昏迷。
血pH和[HCO3－]值增高，CO2CP、BE正值增高，血[K+]下降，尿呈碱性。
可有低钾低氯。
病因治疗。
轻者补给等渗盐水和葡萄糖液，同时存在低钾血症者补充钾盐。
三、呼吸性酸中毒
呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎——呼吸功能障碍——体内CO2积聚过多。
呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄，甚至昏迷。
血pH明显降低，CO2CP增高，PaCO2增高。
1.控制病因。
2.改善肺通气：
祛痰，给氧（浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢），必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。
取高坡半卧位，鼓励病人深呼吸。
3.严重者——氨基丁三醇（THAM）：
直接中和碳酸。
四、呼吸性碱中毒
癔症、颅脑损伤、高烧、使用呼吸机不当——换气过度——血中PaCO2明显降低——低碳酸血症。
呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。
pH上升，HCO3－/H2CO3比值增加，
血CO2CP和PaCO2降低。
控制病因。
用纸袋罩住口鼻，以增加CO2吸入，或吸入含5%CO2的O2。
出现手足抽搐——10%葡萄糖酸钙，缓慢静脉推注。
立即小结TANG
一、代谢性酸中毒——pH＜7.35，[HCO3－]下降；
C02CP、BE值低于正常，血[K＋]升高——深快呼吸。
二、代谢性碱中毒——pH＞7.45，[HCO3－]增高，C02CP、BE正值增高，血[K＋]下降，低钾、低氯——浅慢呼吸。
三、呼吸性酸中毒——呼吸困难——pH明显降低，CO2CP增高，PaCO2增高。
四、呼吸性碱中毒——换气过度——pH上升，血CO2CP和PaCO2降低，[HCO3－]/[H2CO3]比值增加。
五、护理
【护理评估】
（1）皮肤和黏膜干燥，弹性下降，眼窝凹陷——体液不足。
（2）烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷——重度脱水。
（3）中心静脉压：
代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心功能。
正常值为0.59～1.18kPa（6～12cmH20）。
◆过低——血容量不足；
◆过高——心功能不全。
【护理措施】维持正常体液——重要！
1）补液量：
包括3部分。
①生理需要量：
2000～2500ml/d。
②累积丧失量：
从发病开始到就诊时已经损失的液体量。
③继续损失量：
治疗过程中继续损失的液体。
如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、大汗、气管切开等损失液量。
2）补什么？
——缺什么补什么。
氯化钠5～9g/d；
氯化钾2～3g/d；
②葡萄糖100～150g/d以上。
【补充TANG】
◆高渗性脱水——饮水，或输注5%葡萄糖溶液首选。
◆低渗性脱水——轻者等渗盐水；
中度或重度者需要补充高渗盐水。
◆等渗性脱水——等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入。
3）如何补？
【补液原则】——极其重要！
A.先盐后糖
B.先晶后胶
C.先快后慢
D.见尿补钾
见尿——尿量＞40ml/h。
【自己做题】
随堂测试
答案
1－5
BACDB
6-10
CBECC
11-15
EDBBC
16-20
DBEDE
21-23
BAC
【解析】
1.代谢性酸中毒病人特征性的临床表现是
A.呼吸困难
B.呼吸深而快
C.软弱无力
D.血压下降
E.意识改变
『正确答案』B
『答案解析』代谢性酸中毒病人特征性的临床表现是呼吸深而快。
2.低血钾常发生于
A.钾离子摄入减少
B.醛固酮分泌减少
C.钾离子进入细胞内减少
D.肾排钾减少
E.代谢性酸中毒
『正确答案』A
『答案解析』钾离子摄入减少会导致低血钾。
3.严重高渗性脱水的患者首选补液的液体是
A.生理盐水
B.平衡盐溶液
C.5%葡萄糖溶液
D.5%碳酸氢钠溶液
E.5%葡萄糖盐水
『正确答案』C
『答案解析』严重高渗性脱水的患者首选5%葡萄糖溶液。
4.代谢性酸中毒病人最常伴有的电解质改变是
A.低钾血症
B.低钠血症
C.高钠血症
D.高钾血症
E.高钙血症
『正确答案』D
『答案解析』代谢性酸中毒病人最常伴有的电解质改变是高钾血症。
5.低钾血症病人最早出现的临床表现是
A.肠麻痹
B.四肢无力
C.心动过缓
D.恶心、呕吐
E.血压下降
『答案解析』低钾血症病人最早出现的临床表现是四肢无力。
6.低渗性脱水时，体液的容量变化特点为
A.细胞外液正常，细胞内液减少
B.细胞外液减少，细胞内液正常
C.细胞外液显著减少，
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