小屯小学学生心理健康状况排查表Word文档下载推荐.doc

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负责人

排查范围

_____年级

人数

本班学生心理健康总体状况

学习状况

生活状况

情绪状况

A、学习困难

B、学习倦怠

C、平稳

A、整体适应良好

B、整体适应不良

C、懒散怠惰

D、人际冲突

A、平稳

B、浮躁

C、沉闷

D、兴奋

出现心理异常现象的学生及异常情况

学号

姓名

主要表现

采取的措施

结果

个案交谈记录

应对措施

班主任签字：