医疗机构申请变更登记注册书(最新版) (1)Word格式文档下载.doc

医疗机构申请变更登记注册书(最新版) (1)Word格式文档下载.doc

《医疗机构申请变更登记注册书(最新版) (1)Word格式文档下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构申请变更登记注册书(最新版) (1)Word格式文档下载.doc（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记情况

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

主要负责人

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

（万元）

合计：

固定

资金

流动

诊疗科目

床位

牙椅

备注

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记

提交文件、证件

申请变更

登记理由

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

年月日

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：

核准变更登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

局长

核批

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发怔人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录