月护理疑难病例讨论脑梗死合并肺部感染精品文档Word下载.doc

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护士长彭鲜艳

记录人：

张慧元

（一）责任护士杨亚报告病例

患者文书珍，男，80岁，因认知功能下降、意识障碍1周入院，既往有“高血压病、冠心病”病史十余年，有3次“脑梗死”病史，曾有左眼外伤致失明。

查体：

BP130/90mmHg，神志嗜睡，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双上肢有自发动作，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，双下肢不肿，双肺可闻及湿啰音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未扪及。

患者1月10日14：

40许进食肉饼后突起喉中痰鸣，呼吸困难，全身发绀，大汗，无呕吐、肢体抽搐，大小便失禁，查：

BP180/110mmHg，心率150次/分，全身皮肤发绀，立即予以侧卧位，拍背，呋塞米、西地兰静推减慢心率，急查血常规、电解质、血气分析、心肌酶学等，后患者吐出部分中餐进食食物后，全身发绀较前有所好转，心率逐渐减慢至120次/分，多参数监护示氧饱和度96%，患者神志清楚。

辅助检查：

肥达氏试验、流出抗体阴性；

免疫组正常；

PPD-IgG，阴性，PPD-IgM，阴性；

血沉：

20.00mm；

乙肝表面抗原定量、丙肝抗体定量、梅毒抗体定量（初筛）、人免疫缺陷病毒（初筛）阴性；

头部CT提示：

1、双侧基底节区多发性腔梗，脑萎缩、脑白质变性；

肺部CT提示：

肺部感染、左室增大，肺淤血，少量胸腔积液。

脑钠肽升高。

头颅MRI：

双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心异常信号，考虑陈旧性腔隙性梗塞灶并周围胶质增生；

双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心及双侧额顶叶白质异常信号，考虑多发缺血灶；

脑萎缩。

腹部彩超：

肝实质光点稍多，余未见异常。

心脏彩超：

左房增大，室间隔增厚，左室侧壁节段性运动不协调；

主动脉瓣退行性改变；

左心功能正常，左室顺应性降低。

入院诊断：

1、意识障碍查因：

脑梗死？

2、高血压病3级极高危组

3、冠心病

4、肺部感染

5、脑梗死后遗症期

治疗情况：

（1）完善三大常规、血生化头部MRI、脑电图等检查。

（2）予以护脑、改善循环、抗血小板聚集、抗血小板聚集等对症支持治疗。

二、责任护士杨亚根据患者目前状况提出以下护理问题

问题一肢体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。

问题二有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

问题三生活自理缺陷与与偏瘫、认识障碍、体力不支有关。

问题四吞咽困难

问题五潜在并发症心肌梗死、心脏性猝死、多器官功能不全

问题六语言沟通障碍与语言中区功能受损有关。

其他护理诊断

1、焦虑与恐惧与疾病反复发作

2、营养失调，低于机体需要量　　与意识障碍、吞咽困难有关。

护理要点：

注意观察病情，持续心电监护，监测生命体征；

记录出入量，注意水电解质酸碱平衡；

按时予翻身拍背，予气垫床，防止压疮。

必要时予插胃管，予鼻饲流质，防止呛咳引起窒息。

做好皮肤护理，口腔护理等生活护理，做好康复训练，予肢体功能位。

三、疾病知识及护理的相关补充

杨娟1、什么是脑梗死概念

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部性脑组织的缺血性坏死或软化。

是脑血管病中最常见的，约占75%，包裹脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等。

多有偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲等精神系统症状，常伴有冠心病，糖尿病等。

肖真：

2、脑梗死护理要点

（一）环境　　创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。

（二）饮食指导

1、以低脂低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。

少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；

多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油、粗粮，适当饮茶，戒烟酒及辛辣食物。

2、吞咽困难病人应于坐位或头高侧卧位（健侧在下方）缓慢喂食，食物以少渣、软食或流质为主。

起病24-48小时仍不能自主进食或进食反呛明显，吞咽障碍者应予鼻饲流质。

3、偏瘫病人由健侧进食。

（三）活动与休息

1、急性期应卧床休息，头部不宜抬高。

神志不清、躁动及合并精神症状者，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤、伤人或自伤。

2、生命体征平稳后，应尽早进行下床活动、床边及床下活动。

3、劳逸结合，避免过度劳累，做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

（四）心理指导:

多与病人进行有效的沟通，

1、急性期：

主动关心病人及家属。

详细介绍病情，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑心理。

保持病室安静，尽量减少探视，合理安排陪护，积极配合抢救和治疗。

2、恢复期：

正确指导病人循序渐进进行肢体功能康复锻炼，加强日常生活动作能力的实际操作训练，尽可能发挥病人残余功能。

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

（六）瘫痪肢体的护理

1、避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

2、按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

、

3、根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

4、定时翻身，防止压疮的发生

张慧元:

3、脑梗死出院指导

1、保持良好的生活习惯，按时作息。

保持情绪稳定，避免过度劳累，气候变化时注意保暖，防止感冒。

2、病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过久，平时外出时有人陪伴，防止跌倒。

3、家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

4、预防复发，避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物，定期门诊复查，动态了解血压、血糖、血脂和心脏功能情况；

预防并发症和脑卒中复发。

5、当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，应及时协助就诊。

陈小龙：

4、脑梗死的康复指导

1、重视患侧刺激床头柜置于患侧，医护人员及照顾者站在患侧与患者交流，握住患侧手等；

避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液；

慎用热水瓶、袋等热敷。

2、正确变换体位正确的体位摆放可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。

1）卧位时，床头不宜过高，尽量避免半卧位，仰卧时身体与床边保持平衡，而不是斜卧。

定时翻身患者侧卧位时，身体局部用软枕支持；

2）让患者保持舒适的体位，被褥不宜过重或太紧，患手应张开，手中不应防任何东西，不在足部置放坚硬的物体等；

3）鼓励病人尽早坐起来，坐位时其上肢始终放置于前面桌子上，可在臂下垫一软枕以帮助上举；

轮椅活动时，应在轮椅上放一桌板，保证手不悬垂在一边。

3、指导选择性运动选择性运动有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式，在康复医生指导下，使病人学会正常的运动方法。

1）十指交叉握手的自我辅助运动（Bobath握手）可教会病人如何放松上肢和肩胛的痉挛，并保持关节的被动上举，可避免手的僵硬收缩，同时也使躯干活动受到刺激，对称性运动和负重得到改善。

鼓励病人每天多次练习；

2）桥式运动（选择性伸髋）训练用患腿负重，仰卧时抬高和放下臀部，为病人步行作准备，还可以防止病人在行走中的膝关节锁住；

3）垫上活动垫上活动可通过运动肢体近端而减轻远端痉挛，包括坐到垫上、侧坐、直腿坐、翻身、俯卧、俯跪、单跪及单腿跪站立等活动。

病人可在垫上自由活动，而不必担心跌倒。

四、护士长综合意见与总结

这次讨论大家积极发言，感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，通过讨论我们发现问题，解决问题。

提高了护理质量。

①我们在平时护理过程中应注意病情观察：

1、观察有无失语

2、观察有无感觉障碍

3、重点观察意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛及肢体活动情况。

4、了解血压监测结果。

5、用药过程中要注意观察药物的作用和不良反应，如使用溶栓抗凝血药时观察有无皮肤及消化道出血倾向如牙龈出血、黑便、皮下出血等，使用尼莫地平时应监测血压变化等。

②该患者常出现胸闷气促，注意在家属喂食时，患者应于坐位或头高侧卧位（健侧在下方）缓慢喂食，食物以少渣、软食或流质为主。

以免引起呛咳、窒息。

③指导家属和患者坚持康复锻炼。