员工职业健康监护档案表格填写Word格式.docx

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表三：

职业健康检查复查人员跟踪汇总表

表四：

职业健康检查职业禁忌证人员汇总表

表五：

职业病及疑似职业病人员汇总表

表六：

职工职业健康监护档案

附件：

1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；

2.职业健康检查表及汇总报告；

3.职业病诊断证明。

表一接触职业病危害因素作业人员登记表

统计时间：

年月日

序号

单位名称

姓名

性别

出生年月

工种

岗位

有害因素名称

接触起止时间

在本岗位累计接触时间

健康监护档案

编号

1

2

3

4

表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果

检查日期

有害因素

名称

车间

接触

人数

应检

实检

检查结果

检查单位

正常

疑似

已确诊

禁忌症

其他疾患

表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表

单位

工号

工种/岗位

专业工龄

接触有害因素种类

复查结果

备注

表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表

岗位调整结果

调整时间

表五职业病及疑似职业病人员汇总表

职业病/疑似职业病名称

处置情况

编号：

姓名：

单位名称：

一、劳动者基本信息

姓名：

性别：

男（）女（）出生年月：

年月户籍：

青岛（）外地（）

文化程度：

本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）

是否吸烟：

是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）

否（）

个人爱好：

既往史：

二、劳动者的职业史

用人单位名称

从事工种

工作岗位

起始时间

接触职业危害因素名称

年月~年月

三、职业危害接触史

职业危害作业工种

职业危害工作岗位

检测时间

接触职业危害因素名称及浓度

TWA（STEL/MAC）

年月

四、职业卫生（健康）检查结果

检查时间

体检项目

健康监护类型

体检结果

体检单位

粉尘

毒物

物理因素

上岗前

在岗期间

离岗时

复查

　病人

　禁忌症

其它

疾患

五、职业病诊疗情况

职业病诊断时间：

年月日诊断单位：

是否调离原岗位：

是（）否（）

职业病待遇：

1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：

职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）

在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）

2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：

医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）

3、治疗康复情况：

时间

职业病

治疗或康复单位

治疗

康复