住院病历书写范文.docx
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住院病历书写范文
2016住院病历书写范文
第1篇:
住院病历书写范文
住院病历
姓名:
XXX。
性别:
男年龄:
xx岁民族:
xx。
出生地:
xxxxx。
婚况:
未婚职业:
xxxxx。
单位:
xxxxxx。
邮政编码:
xxxxxxx。
常住地址:
......
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时
病史陈述者:
患儿母亲可靠程度:
基本可靠发病节气:
清明后
主诉:
反复发热、咳嗽5天
现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2。
5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。
5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12。
6x10e9/L,GRAN%76。
2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之"咳嗽"范畴,证属"风热型"。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1。
病史:
反复发热、咳嗽5天。
2。
症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:
血分析:
WBC12。
6x10e9/L,GRAN%76。
2%,胸片示:
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:
咳嗽
风热型
西医诊断:
急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
第2篇:
住院病历范文参考
姓名:
xxx职业:
工人
性别:
女住址:
xx市xx路xx号
年龄:
44岁入院日期:
1994年3月1日10时民族:
汉记录日期:
1994年3月1日10时籍贯:
xx省xx市病史陈述者:
患者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
主诉:
劳累后心悸、气促10年,加重2年,发热伴下肢水肿3天。
现病史:
十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气促,短时休息可缓解。
曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为"风湿性心脏病"、"二尖瓣狭窄及关闭不全"(用药不详)。
当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。
两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。
此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。
半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为"心衰"、"上感",肌注"青霉素"每次80万U,一日2次,"链霉素"肌注,每次。
.5g,一日2次,口服"地高辛"每次。
.5mg,一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!
增多,水肿消失,体温恢复正常。
以后每天服"地高辛",发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。
三天前体温波动在37。
s。
c39℃之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。
曾自服"ApC"o。
5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。
门诊以"风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染"收入院。
近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。
既往史:
体质差,3岁患过"麻疹",14岁时曾患"化胶性扁桃体炎"。
以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。
无游走性关节痛病史。
呼吸系统:
无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统:
无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统:
无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。
泌尿系统:
无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统:
无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统:
无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统:
无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统:
无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史:
生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。
婚姻史:
25岁结婚,配偶健康,感情好。
月经史及生育史:
月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史,白带盆不多,无异味。
孕二产一,足月顺产,现有一子,人工流产一次。
妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史:
父母健康,家族中无类似病人,亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37。
8Cp108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg
发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,呼吸急促,查体合作。
皮肤毅膜:
面颊轻度发纷,皮肤干燥,弹性差,全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。
琳巴结:
右领下可触及一个约1<ic。
的淋巴结,质稍硬,表面光滑,轻度压痛,左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官:
头颅:
无畸形及疲痕,压痛和结节,头发润泽,分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,眼睑无水肿,无下垂及闭合困难,眼球运动自如,无突出、料视、震颤,结膜稍苍白,无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等团,对光反射灵敏,调节反射存在。
耳:
耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,耳屏、乳突无压痛。
鼻:
无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻瀚膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口:
口唇轻度发',颊粘膜无出血点、溃疡,无"'·平"龋',齿,无红肿溢浓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄白,舌质暗紫,咽轻度充血,右侧扁桃体肿大工度,无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大,无压痛。
颈部:
柔软.两侧对称,可见颐静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺未触及。
胸部:
胸部对称,无畸形,无脚壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。
肺脏:
望诊:
两侧呼吸运动对称,呼吸急促,节律整齐。
触诊:
两侧呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间,肺下缘动度3cm
听诊:
两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少!
小水泡音,听诊语音无异常,无胸膜摩擦音.心脏:
望诊:
心前区无隆起,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线
外1cm,
触诊:
心尖搏动位置同上,心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊:
心界向左扩大,心腰部较突出,心界大小如下表所示:
听诊:
心率108次/分,节律整齐,心尖部可闻及SM4/6级,吹风样,粗糙,向左腋下传导:
DM中等度,隆隆样,局限不传导;p2A2。
未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管:
挠动脉:
脉率108次/分,律齐,搏动细弱。
腹部:
望诊:
腹平坦,两侧对称,无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蟠动波。
触诊:
腹软,无压痛,无反跳痛及波动感。
肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,表面光滑,有轻度压痛,脾未触及。
叩诊:
呈鼓音,肝上界在右锁骨中线上第5肋间,腹部无移动性浊音。
双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器:
外阴经产式,无疖肿及脓性分泌物,尿道口无炎症,无肛门裂、痔、脱肛、痰管,直肠指诊未检查。
脊柱四肢:
脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛。
活动自如。
四肢关节无肿痛,无畸形,无柞状指(趾),两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统:
腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在,无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查:
血象:
红细胞4。
OX10's/L(400万/mm3),血红蛋白lOOg/L(lOg写),白细胞12X103/L(12000/mm3),中性分叶核粒细胞0。
60(60%),杆状核粒细胞0。
20(20%),血沉:
40mm/h,
X线胸透:
心影普遍增大,食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图:
左房肥大(呈二尖瓣型p波),双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女,44岁,印染工人,以劳累后心悸、气促十年余.发热伴下肢水肿三天,于1994年3月1日上午10时急诊入院,十年前劳累后心悸、气促,短期休息可缓解。
两年前因受凉后咳嗽,心悸、气促加重,有时痰中带血,色鲜红,严重时大口咯血。
半年前发热,心悸、气促加重,不能平卧,下肢水肿,经用青、链霉素及地高辛治疗,三天后症状减轻。
以后每天服地高辛。
25-0。
Smg,可以参加S常活动。
三天前受凉后上述症状又加重,发热,尿少,下肢水肿,急诊入院。
14岁曾患过"化脓性扁桃体炎",以后经常咽痛。
体检:
T37。
8Cp108次/分R38次/分Bp13。
1/8。
0Kpa(98/6OmrnHg)。
半卧位,呼吸急促,面颊及口唇轻度发纷,咽轻度充血,右扁桃体肿大工度,颈静脉怒张,肝颐静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗糙,两肺可闻少量水泡音。
心前区搏动弥散,心尖部可触及舒张期震颤,心界向左扩大,心腰部突出,心率快,律整,p2A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样,粗糙,向左胶下传导,DM中等度,隆隆样,局限。
肝上界右锁骨中线上第五肋间,下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,轻度压痛。
脾未触及。
下肢明显凹陷性水肿。
腹部无移动性浊音。
白细胞12<109/L(12000/mm』),血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大,食管左房段明显受压。
心电图:
左房肥大,双侧心室肥大。
初步诊断:
1。
慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大心功能班级
2.上呼吸道感染
第3篇:
住院病历范文
张xx,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
查见:
T:
38。
4℃,R:
18次/分,p:
96次/分,Bp:
120/75mmHg。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。
实验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7x109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。
参考答案:
姓名:
张xx
性别:
女
年龄:
36岁
民族:
汉族
婚况:
已婚
职业:
工人
入院时间:
2002年9月8日
住院病历
病史采集时间:
2002年9月8日
主述:
尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:
2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:
小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
来源:
考试大
既往史:
白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特殊情况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大
家族史:
父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38。
4℃R:
18次/分p:
96次/分Bp:
120/75mmHg来源:
考试大
整体情况:
神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:
考试大
胸部:
胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:
腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:
前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:
未见异常。
来源:
考试大
实验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7x109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。
辨病辨证依据:
素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:
体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3.实验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7x109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:
来源:
考试大
中医诊断:
淋证—热淋
西医诊断:
急性肾盂肾炎来源:
考试大
治则:
清热利湿通淋
方药:
八正散加减:
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g
水煎服
签名: