手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析Word格式.docx

手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析Word格式.docx

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　　⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。

　　⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。

　　⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。

　　⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。

来规范医院有关人员的行为。

加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。

充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

　　1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。

定期不定期检查，对发现的问题及时处理。

发现传染病人，要及时登记报告疫情。

有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。

除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内

　　感染的可能性。

　　2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。

　　3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。

各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

　　4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

　　五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

　　在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。

院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。

在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。

加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。

院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。

由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。

对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。

　　六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识

　　培训，增强大家预防、控制医院感染意识。

提高我院预防、控制医院感染水平。

但由于我院牵涉到搬迁、企业改制遗留问题，经营场所不确定等因素，还存在有不足的地方，有待今后不断完善和提高。

我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　2016年12月20日

　　第二篇、医院感染管理自查自纠汇报2

　　xxxxxxxxxx医院

　　医院感染管理自查自纠汇报

　　（2016年3月25日）

　　为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。

现将自查结果汇报如下

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

　　二、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　制定了医院感染管理各项规章制度（如医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。

院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。

由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

　　三、加强对重点科室的院感管理工作

　　1、医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；

空气从洁到污的原则。

三区污染区、清洁区、无菌区。

三分开污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。

三通道污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。

并且三通道不交叉，不逆行。

　　2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

　　3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求开展了医院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

　　4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求每季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

　　四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

　　1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

　　2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

　　3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季

　　度做空气细菌培养1次。

　　五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识

　　制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。

　　六、对抗菌素的管理

　　督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。

统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况。

督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。

　　七、一次性物品管理

　　1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

　　2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

　　3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

　　4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

　　八、医疗废物管理手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析

　　医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

　　认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题

　　1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

　　2、医务人员手卫生依从性差。

　　3、供应室建筑设计不够合理。

　　4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。

　　5、医护人员对院感病例上报不积极（有漏项现象）。

　　6、院内感染控制细节做得不够。

　　7、部分科室无洗手液，洗手池脏。

　　针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施

　　1、健全完善制度，加强管理力度。

　　2、明确职责，责任到人。

　　3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

　　4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

　　5、做好医院感染工作的相关登记内容。

　　6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。

　　7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。

　　由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。

在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

　　第三篇、手术室医院感染存在因素及预防控制分析

　　手术是医院治疗疾病的重要手段，手术室是实施手术的重要场所，也是医院感染的高危科室之一，它担负着对病人进行手术和急危重症病人的抢救任务，其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，手术室感染严重者可危及病人的生命。

当前手术室医院感染预防控制已成为手术室医护人员最重要的任务之一。

针对手术室医院感染的存在因素应采取一系列有效的预防控制措施，现分析如下

　　1手术室医院感染的存在因素

　　1手术室环境因素手术室空气环境的洁净度直接影响患者的伤口愈合和健康，是引起医院感染的重要因素之一。

如接台手术频繁，术毕收拾物品、患者与医务人员的流动都会引起粉尘微粒，污染手术室的内环境，手术间得不到充分的清洁消毒，导致空气洁净度降低。

　　2手感染由于护理工作都是由护理人员直接用手完成，被污染的手是医院内感染最主要的媒介，医护人员的普通洗手和手术人员的外科洗手是控制医院感染最重要的环节之

　　一。

据调查统计显示，由于医务人员洗手不彻底而导致细菌直接传播造成的感染占医院感染发生率的30%。

参加手术人员洗手程序不规范、时间不充足、擦手巾灭菌后使用不严格，均可导致二次感染。

　　3手术器械物品清洁、消毒和灭菌医疗器械的清洁、消毒、灭菌的质量直接关系到医院感染的发生。

若器械使用后清洁处理不彻底、灭菌不严，尤其是染有传染病患者血液的物品，当再次使用时，极易造成医院感染。

消毒包大小不规范，包消毒包的包布层数过多、消毒包内预备灭菌的容器盖未打开，这些因素都会影响高压蒸汽灭菌的效果。

　　4锐利器械损伤手术室工作人员由于经常与缝合针、注射器、刀片等锐利器械接触，如传递锐利器械手法不正确，用手直接上卸刀片，使用过的针头重新套回针帽内等，均易造成皮肤黏膜的损伤。

　　5其他相关因素如手术室人员对医院感染知识熟悉不足，防护意识薄弱，手术室缺乏原有的防护屏障或对防护屏障的使用不重视;

手术当中衣服有可能被血液、体液污染的危险;

对消毒剂的有关知识把握不全等。

　　2预防控制分析

　　1保持空气净化效果，做好手术室的细菌监测建立建全各项规章制度，手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要的移动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。

手术室限制其他人员的进出，减少工作人员的走动，参观人员要与手术区保持30～40cm以上距离。

接台手术间隙用紫外线照射或动态空气净化机消毒30min。

严格控制外带物品如手机、患者外衣、器械外包装袋,以减少手术室的污染。

每月坚持做物体表面、空气培养、工作人员手、无菌物品、使用中的消毒液等细菌培养一次，若菌落数大于正常范围，应调查原因，积极采取相应的措施。

　　2注重卫生手消毒与外科手消毒外科洗手是控制感染的有效措施，2009年卫生部制定的《医务人员手卫生规范》对洗手指征、洗手方法、手消毒指征、手消毒方法均有明确规定，卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cFu/cm2，外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cFu/cm2。

护理人员接触病人或污染物品前后，进行无菌操作前后均应洗手，手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂，消毒双手代替洗手。

上台人员应严格按刷手程序进行，不能求快而减少刷手的步骤和时间，洗手、擦手用消毒液抹手后才能上台。

无菌擦手巾应放在清洁台面上，打开未用完超过4h后重新灭菌。

　　3无菌物品的有效灭菌把好无菌关，严格处理手术后器械物品，按照2009年卫生部制定的《清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求执行。

手术物品的灭菌是控制感染的重要对策之一，手术器械原则上用高压蒸汽灭菌，对于不能耐高温、高湿的精密医疗器械首选过氧化氢低温等离子灭菌器，过氧化氢低温等离子灭菌器能广泛用于多种材料和物品的灭菌，而且无环境污染，不会对操作人员构成伤害。

无菌物品使用前需严格查对名称、灭菌日期、失效期、包外胶带及包内指示卡、包装是否严密、潮湿，符合要求方能使用。

非感染手术器械使用后，分类、初步清洁，经酶浸泡后彻底祛除黏附物，最后漂洗，然后擦干，检查保养，包装灭菌后储存于无菌间。

HBsAg阳性、特殊感染手术器械、被阮毒体及突发不明原因传染病病原体污染的器械、物品，应先浸泡于1mol/l氢氧化钠溶液内作用60min,再按普通器械处理常规进行处理。

气性坏疽污染的器械应先用含氯或含溴消毒剂

　　1000——2000mg/l浸泡30—40min后，有明显污染物时，应采用含氯消毒剂

　　5000—10000mg/l浸泡至少60min后，再按标准进行处理。

特殊感染手术用过的器械压力蒸汽灭菌应选用134—138℃18min,或132℃30min或121℃60min。

使用预真空高压锅，打包体积不能超过30cm×

30cm×

50cm，器械重量<

7kg，布类重量<

5kg，包布层数不得超过4层，且预备灭菌的器械盖全部打开，这样才能保证高压蒸汽灭菌效果。

对于显微器械、

　　腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等高危险度手术用品，可用2%戊二醛浸泡20min以上可达到高水平消毒，如需灭菌必须浸泡10h以上。

　　4手术室与供应室一体化管理在手术室有限的空间内清洗、消毒、灭菌器械，预备手术敷料包，不符合消毒隔离要求。

为净化手术室，减少感染，在手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。

手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染区送往供应室清洗、包装。

采用这种方法既避免了无菌包在运输过程中被污染，也避免了手术室空气的污染。

　　5严防锐利器械损伤纠正操作中的不良习惯，防止被锐利器械损伤。

手术严格按照操作规程，正确传递器械，使用持针器上卸刀片，用过的针头及留置针不要再套回针帽内，正确使用锐器盒，防止在处理锐利器械的过程中造成自身伤害。

如被锐器刺伤应遵循处理原则并抽血进行追踪检查。

当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，应戴上眼防护镜或面罩；

手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；

接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。

　　6一次性使用医疗用品的管理手术患者的血液、体液、分泌液、排泄液是医院感染的主要传染源，预防、控制医院感染的主要措施之一是采用一次性使用医疗用品、卫生用品，此举可有效地控制医源性感染。

一次性物品使用前应仔细核对产品名称、型号规格、制造厂名、产品商标、无菌有效期、生产批号等，包装密封性好才可使用，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。

　　7医院设立院感三级网络手术室配备院感监控护士1名（护师职称），定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。

每季学习医院感染预防和控制季刊，负责向手术室人员宣传院内感染相关知识及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。

与细菌室合作，以书面形式将所有监测结果及时报告给院感科；

如发生特殊感染病例或重大暴发流行时，及时向院感科报告。

　　只有加强手术室各个环节的科学化、合理化预防与控制，才能真正有效地减少间接感染途径，使手术感染率降低，有效控制院内感染的发生。

通过院感三级网络监控，督促各级人员严格执行各项规章制度，保证手术病人的安全，提高手术室质量管理，使手术室医院感染预防与控制工作步入科学管理的轨道。

　　第四篇、手术室感染管理质量自查表

　　201年月手术室医院感染管理质量自查记录

　　科主任护士长日期年月日

　　第五篇、医院感染自查报告

　　XXX医院医院感染管理工作自查报告

　　XXXX卫生局

　　我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下

　　一、自查结果

　　医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下

　　成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人（医师）和环境消毒监测护士建设。

　　医院感染管理委员会切实搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、

　　产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　　按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

　　抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

　　二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析

　　医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

　　原因分析医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

　　传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

　　原因分析我院的传染病楼尚未竣工投入使。

　　细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

　　原因分析检验科人员过少，没有专职微生物人员；

临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

　　三、医院感染管理下步工作计划及整改措施

　　医院感染管理委员会进一步搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

　　进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；

严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

　　进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　******人民医院

　　第六篇、医院感染管理科自查总结

　　医院感染管理科自查总结

　　本年度根据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医院院内感染管理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，保障健康和生命安全。

院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理自查自纠工作。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下

　　一.自查结果

　　1、成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级管理即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室院感管理小组。

　　2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

　　3、加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

　　5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

　　6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

　　二、我院医