医生应该知道的临床不合理用药案例分析.docx

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医生应该知道的临床不合理用药案例分析

医生应该知道的临床不合理用药案例分析！

首发医学界临床药学

医生因为工作繁忙或药学专业水平的盲区等原因，在用药过程中存在不合理的情况，现将临床用药常犯的不合理用药情况进行总结，并结合案例进行分析：

一、无适应症用药

适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防或治疗使用抗菌药物。

案例A：

患者，男，4岁，1天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.1℃，诊断为上呼吸道感染。

入院检查：

体温37.1℃，咽部充血，白细胞9.9×109/L，中性细胞比率41.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：

正常菌群。

用药：

头孢噻肟钠1g，静滴，q12h，

分析：

上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物

无适应症用药，多见于门诊处方比如：

案例B:

诊断为急性支气管炎；开具了磷酸奥司他韦颗粒。

分析：

无流感诊断，无应用指征。

二、选择药物随意或盲目

选择药物的原则是安全、有效、经济，但常常简单选药随意或盲目用药，以抗菌药物最为突出，如：

1、选药起点高

2、轻症用重药

3、未按照抗菌药物分级应用原则使用

4、未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药

5、频繁换抗菌药物

案例A：

患者，男，46岁。

诊断：

右足3、4趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。

手术：

清创、清除失活及污染组织，无药物过敏史。

术前用药：

克林霉素磷酸酯0.6g+氯化钠注射液250ml，静滴，st

术后用药：

甲硝唑注射液100ml，静滴，q12h，12d

哌拉西林他唑巴坦+氯化钠注射液250ml，静滴，3.375gq8h，10d。

分析：

1、术前抗菌药物选择不当，应首选第一、二代头孢，过敏者可选用克林霉素；

2、抗菌药物用药时间过长；

3、选择抗菌药物哌拉西林他唑巴坦不合理，选择含酶抑制剂必须是严重感染或有药敏报告。

4、抗菌药物联合应用无指征。

案例B：

患者女22岁

诊断:

中期人工流产

第一天晚上使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqd，第二天换用头孢呋辛。

分析:

选择抗菌药物不合理，中期人工流产应选择第一、二代头孢，一天之内频繁换抗菌药物不合理。

三、溶媒选择不适宜

案例A:

用药复方氯化钠250mL＋头孢曲松钠3g；

溶媒选择不适宜属于配伍禁忌，头孢曲松不能与含钙的制剂配伍。

国家食品药品监督管理局发布关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知第一点规定：

头孢曲松钠说明书警示语：

本品不能加入哈特曼氏以及格林氏等含有钙的溶液中使用。

头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。

案例B:

用药呋塞米注射液用5%葡萄糖注射液溶媒，呋塞米注射液为呋塞米与碳酸氢钠、氯化钠等制成的灭菌水溶液，PH值为（8.5—10），与葡萄糖注射液PH值为（3.2—5.5）配伍后由于葡萄糖注射液的酸性作用而析出不溶于水的呋塞米沉淀。

呋塞米注射液应用0.9%氯化钠生理盐水配。

四、用法用量不正确（使用药物频次不正确，使用药物剂量过大或过小）

案例A：

患者,75岁，女性，诊断：

左眼眶内异物伴感染，药敏提示对头孢他啶敏感，用药：

头孢他啶2gqd。

分析：

头孢他啶为β内酰胺类抗菌药物，为时间依赖型抗菌药物，临床上使用此类药物应每日多次给药，头孢他啶一天一次给药达不到治疗效果，应q12或q8h。

此外头孢他啶钠治疗65岁以上老年感染时，给药量应减少至正常量的2/3～1/2,该患者单次给药剂量过大，应减量。

案例B：

患者，40岁，男性，诊断：

输尿管结石，起病急，病程长，以反复左侧腰背部疼痛不适，有发烧，血象高。

用药：

左氧氟沙星0.2gq12h,

分析：

左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，为浓度依赖型抗菌药物，临床上使用此类药物应每日给药一次，左氧氟沙星一天二次给药不如一天给药一次的治疗效果，应qd。

此外患者给药剂量过小，应加量到0.5g或0.6g。

五、联合用药不适宜

1、重复用药或同类药物联用

联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。

如：

沙丁胺醇+特布他林

消渴丸+格列本脲

2、药物相互拮抗，药效降低或加重副作用

抗过敏药特非那定、阿司咪唑与咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗菌药物合用可引起严重心脏毒性。

骨骼肌松药与氨基糖苷类抗菌药物庆大霉素等合用，会增强以及延长骨骼肌松弛作用甚至引起呼吸机麻痹，因此麻醉前后禁用庆大霉素等抗菌药物。

华法林与维生素K联用，使华法林抗凝作用下降。

六、给药途径不适宜

案例：

硝酸甘油片post（诊断：

冠心病）

分析：

硝酸甘油片口服生物利用度低，而舌下含服立即吸收度为80%，本药多用于缓解心绞痛急性发作时，正确用法为舌下含服。

七、用药存在配伍禁忌

纠纷案例：

患者，男，15岁

诊断:

腹泻

用药：

0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑60mg,静脉滴注，奥硝唑0.5g。

分析：

使用上述药品过程中患者出现头痛，回家后不适现象加重，一直头痛、头晕。

该患者使用泮托拉唑、奥硝唑治疗腹泻缺乏针对性，输液治疗中，未重视使用药物的配伍禁忌，未将奥硝唑（呈酸性），泮托拉唑（呈碱性），分别隔离滴入或冲管（换管）后滴入，在一种药物滴入后直接加入另一种药物，致使该两种具有配伍禁忌的药物在输入输液管内和人体血管中与血液相遇后而产生化学反应，造成人体不良反应。

八、选择药物品种过多，老年科、心内科较常见。

案例：

患者，男，76岁，诊断：

1、冠状动脉粥样硬化心脏病2、不稳定心绞痛3、心力衰竭心功能III级4、肝衰竭5、陈旧性脑梗死6、右侧锁骨下动脉狭窄7、颈内动脉粥样斑块形成8、垂体瘤9、2型糖尿病10、肺结节11、陈旧性肋骨骨折

用药：

培哚普利片、呋塞米片、螺内酯片、地高辛片、复方甘草酸苷胶囊、银杏内酯注射液、注射用二丁酰环磷腺苷钙、胰岛素注射液、注射用单硝酸异山梨酯、多烯磷脂酰胆碱注射液、口服补液盐、地尔硫卓片、爱普列特片、氯化钾缓释片、格列齐特片、奥美拉唑肠溶胶囊、枫蓼肠胃颗粒、铝碳酸镁片、匹维溴铵片、维生素C注射液、脂溶性维生素。

分析：

虽然患者病情重，诊断多，但也不能使用21种药物，使用药物过多，应抓住主要疾病，进行治疗。

治疗胃肠道药物无诊断病程无说明可以停药，患者能进食可以不使用维生素C注射液、脂溶性维生素。

九、用药时间过长

案例A：

患者，女，47岁

诊断：

1、右侧三踝骨折。

2、右胫骨下端骨折。

3、右踝关节脱位。

用药：

七叶皂苷钠10mgqd13天，

分析：

七叶皂苷钠可以用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病，疗程不超过10天，该患者使用药物天数过长。

案例B：

患者75岁，男性

诊断：

1.右肺结节；2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞？

3.颈内动脉粥样硬化

手术名称及方式：

胸腔镜下右肺上叶楔形切除术

预防感染用药：

阿莫西林那克拉维酸钾1.2gq8h7天。

分析:

预防感染用药选择抗菌药物不适宜，应选择第一、二代头孢；预防使用抗菌药物天数过长，预防使用时间应不超过3天。

十、不关注相同药物的性价比；

一医院有两种规格的头孢唑林，一种规格0.5g价格0.9元，另一种规格1g价格39.5元，在预防使用中医师几乎都选择价格高的头孢唑林。

分析：

选择不合理，预防使用抗菌药物应选择价格低的抗菌药物。

十一、超说明书用药

案例：

患者，女性，51岁，因腰腿痛到某三甲医院就诊，既往腰椎间盘突出术后12年，医生拟行腰椎间盘突出症封闭术。

就诊当天，医生给予地塞米松5mg、2％利多卡因0.2g、维生素Ｂ121mg、注射用水20ml混合液于腰压痛点行第一次封闭治疗，术后状况良好。

一周后按疗程进行同样的第二次封闭，术后约2min，患者突发昏迷、呼吸心跳骤停，抢救后呈植物人状态。

在本案司法鉴定中，鉴定专家推断引起患者呼吸心跳骤停的几个可能原因均属药物因素，为利多卡因或维生素B12的不良反应。

维生素B12注射液的说明书用法仅为肌注，有的厂家虽注明可用于穴位封闭，却只有肌注用量（每日0.025～0.1mg），而无封闭治疗用量。

此外，地塞米松注射液说明书适应证也未注明用于封闭治疗。

本案例存在适应证、用法用量超说明书用药行为，并且不排除超说明书适应证和用量应用药物引发不良反应，导致患者死亡的严重后果。

最终，法院判决采信鉴定机构意见，患者呼吸心跳骤停原因可能为利多卡因或维生素B12过敏导致的过敏性休克，手术后局部组织改变血管丰富造成利多卡因吸收过快过多，或者药物进入椎管引起神经阻滞等。

医生在询问过敏史、病历书写、履行告知义务方面存在过错，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，在对患者的损害后果中占主要责任，判决赔偿金额共90万元。

临床上存在超说明书用药情况，超指：

年龄、用法、用量、适应症、给药人群、给药途径等，与药品说明书中不一致。

临床医师应提供权威的国家或相关专业协会发布的治疗指南等诊疗规范或文献资料，做到有据可循，并经医院药事管理委员会与药物治疗委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署超药品说明书用药的知情同意书。

超说明书用药存在一定的合理性和必要性，但超说明书用药存在风险，目前美国、德国、意大利、日本、荷兰、新西兰等国家有超说明书用药相关立法，我国无国家层面的相关立法，医师和药师必须做到有据可循，在出现用药纠纷时能提供相应资料，由法律机构进行判定。

十二、违反医保政策用药

案例A：

患者，男，66岁

诊断：

接触性皮炎，使用盐酸左西替利嗪口服溶液。

分析：

盐酸左西替利嗪口服溶液限儿童，该患者本次就诊不符合开具选用药品的条件。

案例B：

患者，女，67岁

诊断：

右侧坐骨神经痛，使用盐酸氨基葡萄糖胶囊。

分析：

盐酸氨基葡萄糖胶囊限工伤保险，该患者本次就诊不符合开具选用药品的条件。

总结：

合理用药应把握的原则:

安全、有效、经济、适当、方便；使用药物必须有指征，用药方法必须合理（如溶媒选择、用法用量、疗程、品种、给药途径、用药间隔等），超说明书用药要有依据，医保用药须遵循医保政策。

合法合规的使用药品，尊重患者，保护患者，就是尊重和保护医务工作者自己。

参考：

1、《抗菌药物临床应用指导原则》2015年

2、《中华人民共和国药典临床用药须知》2020年

3、违反配伍禁忌，医院赔偿15万元医师报

4、临床不合理用药分析王垣芳

5、医保监审平台违规扣费分析

6、注意！

“超说明书用药”存巨大法律风险