临床科室质量管理综合评定标准.docx

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临床科室质量管理综合评定标准

临床科室质量管理综合评定标准目录（100分）

考核项目

拟定分值

负责部门

核心制度落实

运行病历质控（20分）

首诊负责制

1分

质控科

值班、交接班制度

1分

质控科

会诊制度

1分

质控科

危重患者抢救制度

1分

质控科

死亡病例讨论制度

1分

质控科

危急值报告制度

1分

质控科

三级医师查房制度

内科2分、外科1分

质控科

疑难病例讨论制度

内科2分、外科1分

质控科

围手术期管理制度

只考核手术科室

1分

质控科

手术分级管理制度

1分

质控科

运行病历质控（病历评价标准见附件）

10分

质控科

相关部分考核（80分）

院内感染管理

30分

院感科

合理用药

15分

药学部

输血管理

10分

输血科

门诊医疗质量

10分

门诊部

终末病历质控

10分

病案科

教学管理

5分

教学科

注：

①临床路径及单病种、传染病管理、医患沟通实施单项考核。

②临床路径及单病种、总住院医师及质控员工作由质控科考核；传染病管理由传染办考核；医患沟通由医患办考核。

临床科室质量管理综合评定标准

科室名称：

检查日期：

检查者：

总得分：

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

核心制度部分（10分）

首诊负责制度

（1分）

首诊医师不许拒绝诊治患者或者推诿患者；如属他科疾病，首诊医师应该安排患者转诊，不允许跨科收治非本专业患者。

拒绝诊治患者或者出现推诿患者现象1例扣0.5分；他科疾病，不安排患者转诊或跨科收治非本专业患者1例扣0.25分。

值班交接班制度

（1分）

值班期间不得擅自离岗，若因公必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。

交班内容（病区住院患者数、新入院、手术、急危重、特殊治疗等的病人）齐全，记录完整。

值班医师擅自离岗或二线医师不在岗的扣每人次0.5分；交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣0.1分，扣完为止。

会诊制度

（1分）

邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须有经治医师陪同进行，常规会诊应在24小时内完成，急重症人员应在15分钟内到位。

常规会诊应制定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成。

未按要求执行会诊制度，会诊记录单填写不规范的扣0.5分，未及时参加会诊的每次扣0.5分；非主治医师以上职称会诊的1人次扣0.5分。

危重患者抢救制度（1分）

主管医师应及时与患者家属沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字；在抢救病人时，要做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟；抢救设备完好，有专人管理。

查看医患沟通单未签字扣0.25分；抢救记录不完整或无，扣0.25分；抢救设备无专人管理扣0.25分。

死亡病例讨论制度（1分）

死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言、死亡诊断、死亡原因等。

无死亡讨论的每例扣0.5分，死亡病例讨论不及时的（超过一周）扣0.1分；内容讨论不全、不规范或内容简单的每例扣0.1分。

危急值管理制度（1分）

检验人员发现相关检验项目的结果超出紧急界限值时，必须作如下处理：

再次核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

医护人员对“危急值”处理的过程做详细记录。

查看医师是否做相关处理及工作记录，缺少一项扣0.5分。

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

三级医师查房制度（内科2分、外科1分）

一级医师每日查房至少两次；二级医师每日查房至少一次；三级医师每周查房至少一次；一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，三级医师首次查房不得超过72小时。

危重患者入院当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。

采取直接询问病人及抽查病历：

一级医师查房有欠缺，一次扣（内科0.2分、外科0.1分）；二级医师查房有欠缺，一人次扣（内科0.4分、外科0.2分）；三级医师查房有欠缺，一人次扣（内科0.6分、外科0.3分）；记录不合格或流于形式的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），扣完为止。

疑难病例讨论制度（内科2分、外科1分）

凡遇入院三天内未明确诊断的疑难病例，应进行疑难病例讨论。

讨论时由科主任或三级医师组组长主持，主管医师做好准备，并做好详细记录。

未进行疑难病例讨论的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），无科主任或三级医师组组长主持的及记录不详的每例各扣（内科0.2分、外科0.1分）。

围手术期管理制度（1分）

术前填写手术风险评估表、手术麻醉及高值耗材使用同意书，书写术前讨论记录（或术前小结），做好手术部位标示，落实手术安全核查并做好记录。

按时书写手术记录及术后记录。

缺少一项扣0.2分。

手术分级管理制度（1分）

严格执行手术一、二、三、四级分级管理制度，动态管理。

无越级手术或XX擅自开展手术。

越级手术每例扣0.5分，未经审批开展手术的每例扣0.5分。

运行病历质控（10分）（病历评分标准见附件）

病房医院感染管理质量部分（10分）

组织管理

（0.5分）

科室成立医院感染管理小组，并按要求及时填写《医院感染管理小组工作手册》；

有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程

手册填写不及时扣0.2分，填写不全每处扣0.1分；

制度不健全或未结合本科室实际情况者各扣0.1分

医院感染知识培训（0.5分）

医院感染管理委员会成员及小组成员按时参加医院感染管理会议

一人未按时参加扣0.2分

1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；

2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；

3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。

未按时组织培训扣0.3分；未按要求签名或记录扣0.2分；一人未按要求参加培训扣0.2分；提问医生护士各一人，医院感染知识回答一项不完整扣0.2分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

多重耐药菌管理

（1.8分）

1.加强多重耐药菌监测和报告，及时发现多重耐药菌感染患者和定植患者；

2.多重耐药菌感染或定植患者须单间隔离或同种病原体患者安置在同一房间；

3.对患者实施诊疗护理操作时，应单独进行或安排在最后进行，并严格执行无菌技术操作规程和标准预防；

4.严格执行《河南省人民医院多重耐药菌预防和控制标准操作规程》的各项预防与控制措施；

5.对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检；

6.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，并根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。

多重耐药菌病例漏报1例扣0.5分，迟报1例扣0.2分；

多重耐药菌感染或定植患者未按要求隔离扣1分；

预防与控制措施一项不符合要求扣0.2分；

未进行必要的病原学检测每例扣0.2分；

抗菌药物使用不合理每例扣0.2分

医院感染控制措施（2分）

1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；

2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间，悬挂隔离标识，并按照《医院隔离技术规范》等要求采取各项消毒隔离措施；

3.各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者依次进行；

4.患者病情允许时，各项侵入性操作、换药等应在符合要求的区域内进行；

5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；

现场查看一人一项不符合要求扣0.2分

6.严格执行我院各项医院感染预防与控制操作规程，预防和控制患者手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、留置导尿管感染等；

7、治疗使用抗菌药物患者需采集相应部位标本及时进行微生物检测并依据药敏结果选用抗菌药物，标本采集方法正确。

现场查看5-10名患者并查看病例，一项不符合要求扣0.2分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

可复用医疗用品

管理（1分）

1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；

2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；

3.氧气湿化瓶湿化液、呼吸机湿化罐湿化液应采用灭菌注射用水；

4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；

5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。

一项不规范扣0.2分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一件扣1分

消毒药械及一次性使用医疗用品管理（1分）

1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；

2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；

3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。

一项不符合要求扣0.2分；一件未经医院统一招标采购扣1分；

一件一次性物品重复使用扣1分

医务人员个人防护（1分）

1．医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防；

2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃；

3.根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品；

4.配备齐全的职业暴露专用处理用品；

5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。

现场查看一人一项不符合要求扣0.2分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

环境卫生管理

（1分）

1.保持病区内空气清新；

2.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；

3.出现多重耐药菌感染时应加强环境、物体表面、地面清洁消毒，要使用专用的抹布对物品进行清洁和消毒。

对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。

被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

4.空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。

一项不符合要求扣0.2分

出现多重耐药菌未按要求清洁消毒扣0.5分

医疗废物管理

（0.2分）

1.分类明确，标识规范；

2.包装物与容器符合规定；

3.交接登记内容完善，登记资料齐全。

一项不符合要求扣0.1分

持续改进

（1分）

对上级部门及医院质量管理委员会检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。

书面反馈不及时扣0.5分；存在的问题一项未整改扣1分

手卫生考核部分（10分）

手卫生设施

（1分）

1、流动水洗手设施保持清洁。

2、应配备医院统一采购的符合要求的洗手液及手消毒剂；有效期内使用。

3、盛放洗手液的容器应一次性使用；有浑浊或变色时及时更换。

4、应配备干手纸，避免二次污染。

现场查看治疗室、处置室、换药室、护士站、医生办公室等一项不符合要求扣0.5分

洗手

（2分）

1、打开水龙头，充分湿润双手。

2、取适量的洗手液均匀涂抹双手手掌，手背、手指、指缝。

3、双手揉搓（应用六步洗手法）

①掌心相对，手指并拢互相揉搓；

②手心对手背，沿指缝互相揉搓，交换进行；

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑤一手握另一手大拇指，旋转揉搓，交换进行；

⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；也可将洗手分为七步，即增加清洗手腕。

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干,干手方法正确。

5、每次洗手时间不少于15秒且不大于1分钟。

一人一处操作不符合要求扣0.5分

卫生手消毒

（2分）

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按照六步洗手法的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

一人一处操作不符合要求扣0.5分

手卫生依从性

（3分）

符合手卫生指征时及时进行手卫生。

现场查看至少2名医务人员操作，一人一次做不到扣0.5分

查看科室手卫生依从性登记表，每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况。

未记录或记录不完整扣1分

洗手及手消毒效果（1分）

1、洗手：

监测ATP值≤30RLU。

2、卫生手消毒：

监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

监测结果不达标不得分

知识提问

（1分）

1、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的原则、指征、方法、注意事项。

2、卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准。

一人一项回答不正确扣0.2分

医院感染病例报告考核部分（10分）

医院感染散发病例及医院感染暴发报告（10分）

1、各科室医院感染监控小组负责本科室的医院感染报告监督和管理工作。

2、出现医院感染散发病例时,主管医师及时向本科室医院感染监控小组报告,并在24小时内填报“医院感染病例登记表”。

3、科主任为本科室医院感染暴发报告的第一责任人。

4、发生3例以上医院感染暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生（科室质控员）填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即报

医院感染病例漏报1例扣0.5分，迟报1例扣0.2分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员。

如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应立即报告院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系。

出现医院感染暴发流行趋势、医院感染暴发或疑似医院感染暴发未按时报告扣10分

合理用药部分（15分）

预防应用抗菌药物指征

（3分）

预防用抗菌药物应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

Ⅰ类（清洁）切口手术一般不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

1.手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；3.异物植入术，如异物植入的血管外科手术等；4.有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；5.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；6.经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素者；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

Ⅱ类（清洁－污染）切口手术，Ⅲ类（污染）切口手术可预防用抗菌药物。

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；

不符合以上条件的每份病历扣1分，扣完为止

术前初次预防用药时间（3分）

术前0.5～2小时内给药或麻醉开始时给药，剖宫产术则在应钳夹脐带后立即给药。

具体给药时间以麻醉记录单为准。

不符合以上条件的每份病历扣1分，扣完为止

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（3分）

接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

不符合以上条件的每份病历扣1分，扣完为止

给药疗程（3分）

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；Ⅱ类切口手术预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；Ⅲ类切口手术总预防用药时间一般不超过24—48小时，个别情况可延长至3—7天。

不符合以上条件的每份病历扣1分，扣完为止

抗菌药物选择（3分）

Ⅰ类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。

对β-内酰胺类过敏者，应在病历中注明，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物不宜联合用药具体预防用药选择见附表

不符合以上条件的每份病历扣1分，扣完为止

输血管理部分（10分）

输血治疗同意书

（2.5分）

输血治疗同意书应在输血前签署；应有患者或家属及医师签字；应完整填写检验项目；急诊应先留取标本送检，签字时注明标本已抽结果未回，待结果回报后及时填写并注明填写日期。

无患者或家属签字或无医师签字扣1分；检验项目填写不全或不正确扣0.5分；无签字日期或时间扣0.5分；急诊输血检验结果未回报，签字时未注明的扣0.5分

输血前九项检测执行情况

（2分）

输血前必须进行输血前九项检测（肝功能、乙肝五项、HIV、HCV、梅毒）。

急诊来不及等结果应先留样检测再申请输血。

未检验的或检验项目不全的扣1分；先输血后抽样检验的扣1分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

输血指征掌握情况（2.5分）

输血前应先进行评估，输血前评估应结合血常规报告结果（急诊抢救除外）；按照输血技术规范严格掌握输血指证。

输血后应进行效果评价，禁止未进行效果评价而继续输血。

无特殊情况记录，外科血色素>70g/L，失血量<600ml而输血的；内科血色素>60g/L输血的；纠正贫血红细胞和血浆搭配使用的扣1分；输血前无血常规检验的扣1分；输血后无效果评价而继续输血的扣0.5分

输血治疗病程记录执行情况

（1.5分）

输血治疗病程记录应完整记录患者输注成分，输血量；手术记录、麻醉记录、手术护理记录应有出血量和输血量记录。

有输血治疗但病程记录未记录的扣1分；手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入量记录扣0.3分；手术记录、麻醉记录、手术护理记录不相符的扣0.2分

输血不良反应检测及其他影响输血安全质量问题（1分）

输血时应严密监测有无输血不良反应，并将监测过程记录在护理记录中，若有输血反应应填写输血不良反应报告单并调查原因。

有输血不良反应报告单但病历中无相关记录的扣0.5分；病历中有相关记录但未填写输血不良反应报告单的扣0.5分

输血申请报批情况（0.5分）

输血申请分级管理，同一患者24h申请输血超过1600ml需报医务处批准；急救用血应在抢救结束后补办报批手续。

查输血记录单，24h输血量超过1600ml未报批或未补办报批手续的扣0.5分

门诊医疗质量（10分）

门诊病历︿

8

分

﹀

时间、科别（0.4分）

填写完整

缺一项扣0.2分

主诉

（1.2分）

患者就诊的主要症状及持续时间。

要求重点突出，简明扼要。

无主诉扣1.2分，不完整扣0.3分

现病史

（1.6分）

与主诉相关，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，要求重点突出，层次分明，运用术语准确。

有必须的鉴别诊断资料。

无记录扣1.6分，不完整扣0.4分

既往史及其它

（1.2分）

重要的或与本病诊断有关的既往病史等，以及与诊治有关的过敏史、个人史等。

无记录扣1.2分，不完整扣0.3分

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

查体

（1.0分）

与主诉有关的常规检查，主要阳性体征、必要的阴性体征。

无查体扣1分，不完整扣0.5分

诊断

（0.8分）

写出初步诊断

无初步诊断扣0.8分

治疗处理意见

（1.4分）

记录所开各种化验及影像检查项目、治疗措施、药物等。

无记录扣1.4分，不合理扣0.6分

医师签名（0.4分）

签全名能辨认

未签名扣0.4分，字体潦草难辨认扣0.4分

检查申请单︿2分﹀

姓名、性别、年龄、科室、时间

（0.4分）

各项填写完整

缺一项扣0.4分

病历摘要

（0.6分）

包括主诉、现病史、查体阳性体征、有关检查结果。

无记录0.6分，不完整扣0.3分

初步诊断（0.4分）

写出初步诊断

无诊断扣0.4分

医师签名（0.2分）

签全名能辨认

未签名扣0.2分，字体潦草难辨认扣0.2分

检查部位（0.4分）

写清楚检查部位、特殊检查项目。

未写清检查部位扣0.4分

终末病历质控部分（10分）

住院病案首页

（2分）

住院病案首页应完整、准确、及时填写，各级医师签字体现三级医师负责制；诊断在病程、检验、化验报告中获得支持；在病程、检验、化验报告所获诊断规范地填写在病案首页中，无遗漏，主要诊断填写正确率达到100%。

住院病案首页不能完整、准确、及时填写1份病历扣0.5分；主要诊断填写不正确1份病历扣0.2分；三级医师签字不全1份病历扣0.1分；诊断在病程、检验、化验报告中没有支持，1份病历扣0.1分；首页中漏填诊断1份病历扣0.1分。

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

扣分原因

得分

病历及时报送

（3分）

病人出院，病历在3个工作日之内送达病案科或复印点视为及时报送。

病人出院以病区工作日报表填报时间为准，送达病历以病案科或复印点签收时间为准。

病人出院，病历在3个工作日之内不能送达病案科或复印点签收的，一份病历扣0.3分。

扣完为止。

终末病历质控

（5分）

依据《河南省人民医院病历检查评分标准》检查出院病历。

单项否决项的视为不合格病历；得分在75分至90分为乙级病历；得分小于75分为丙级病历。

对出院病历进行质量检查，一份不合格病历扣0.5分；一份乙级病历扣0.5分；一份丙级病历扣1分。

扣完为止。

教学管理部分（5分）

三基三严（5分）

按照我院“三基三严培训考核实施细则及管理办法”要求，全院各种科室必须制定全年的三基三严培训计划，且按照计划每两周进行一次“三基三严”理论或技能培训，并有培训记录、培训理论课件或培训资料，每周按规定进行科内学术讲座及业务学习，并有记录

科室无“三基三严”培训计划的扣1分；每月两次培训并有记录，共2分，少一次培训记录扣1分；理论培训必须有课件或培训资料，无课件或培训资料扣1分；查看记录本，每月科内学术活动少于3次者（含节假日当月不得少于2次），扣1分

备注：

合理用药：

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术