完整word版EMR系统建设方案通用.docx
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完整word版EMR系统建设方案通用
第1章.项目建设概述
1.1.电子病历概述
电子病历（Electronicmedicalrecord，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。
卫生部关于《电子病历系统功能规范（试行）》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。
概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：
信息内容方面：
包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。
功能方面：
电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。
1.2.电子病历的发展背景
由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。
但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。
电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。
而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。
1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为2.5亿元以上。
2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。
卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。
3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。
1.3.电子病历主要建设内容
根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。
因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。
1.从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：
在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设（如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等），在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历（包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等），在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。
2.从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示：
3.从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：
1）实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：
实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。
2）诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成（即实现与HIS系统之间的信息交互）；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理（即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享）。
3）医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：
根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。
4）医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：
实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。
5）医疗质量后期统计和分析的功能要求：
实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。
1.4.本项目建设目标
医院信息化的发展重心，已经由以收费系统为核心的ＨＩＳ系统建设，演变到以电子病历为核心的临床信息系统建设上来，本次项目目标就是要在福清市医院全院范围内，建立满足临床业务要求的，横跨门诊、急诊、住院等整个诊疗环节的一体化的电子病历系统平台。
并以电子病历系统为中心，全面整合医院各临床相关信息系统，实现医院内各类临床数据的共享，消除医院内部的数据孤岛。
电子病历平台系统可以更好地为临床业务服务，提高临床工作质量，加快临床工作效率，减轻临床医护人员不必要的负担，并依托这个信息平台，逐步建立起有效的“全过程医疗质量管理监控体系”。
借助与本次项目的实施，一方面实现对院内临床资源的有机整合，为医护人员提供有效的临床诊疗活动的操作平台；另外一方面，通过引入一套合适的机制，有效地确保各分院间临床数据的共享。
同时，要预留与下属医院及各区域卫生系统的接口，确保顺利地实现与其余卫生服务机构的就诊信息交互。
第2章.
电子病历系统整体架构
2.1.架构设计原则
2.1.1.数据的全面性
目前医院信息化的发展方向，在坚持以电子病历为核心的临床信息系统建设这一主题思路的基础上，重点向“临床数据利用的深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道的多元化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗管理模式智能化、科学化；”几个方向发展。
临床作为整个医疗过程中最核心的部分，必须能在最快的时间内全面了解病人各方面健康状况，以便医生准确有效的为病情做出判断及尽快治疗。
因此电子病历系统必须具备医疗数据全面性的功能，必须能与医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、健康体检系统（PIES）、居民健康档案系统等实现数据交互，实现病人医疗数据的有机整合，从而提供临床医生全面、准确、及时的医疗数据支持。
此外，电子病历必须具备对医疗过程的监管作为，必须对临床医生做出的医嘱、病历文书等元素进行准确性、时效性等进行审核并对错误及时提醒，系统必须能具有开放性的接口实现第三方专业医疗过程管理系统的嵌入，如合理用药系统、临床路径系统等，通过权威、专业的知识库进一步完善临床护理的质控，提升临床治疗的整体水平。
在电子病历医嘱及病历书写两大重点功能之外，电子病历系统在功能应用方面必须跟进实际应用需要，能覆盖如院感申报、传染病申报、死亡申报，肿瘤申报，会诊申请、权限管理、排班管理等实际应用功能，能让临床医生通过电子病历系统既能完成所有医疗信息化工作。
2.1.2.数据的准确性
电子病历系统必须保证其所有数据均准确无误，否则会对整个医疗过程发生严重的影响。
在于其他系统的数据调阅中，必须具备数据对数据对应的唯一性标识，从而避免与其他系统间的数据调阅产生错误的情况。
在系统中，必须实现安全的数据接口模式，避免过多的使用临时表空间的来实现不同系统间的数据交互，避免临时表出现故障时影响电子病历的正常使用。
2.1.3.数据安全性
电子病历系统必须保证对数据的安全存储，其中包含二大部分：
通过软件的安全存储、通过硬件平台的数据安全存储。
对于电子病历系统在书写病历过程中，必须保证在客户端本地及病历文档FTP服务器中各保存一份结构化的XML格式文档，且保存在本地的病历文档必须是经过加密的，不能被随意的拷出允许范围。
在中心数据库平台中，电子病历也必须分别以数据库数据形式及XML文档形式各保存一份，防止在出现特殊情况时不会导致病历的丢失。
同时系统必须具备本地病历自动保存的功能，在医生书写病历遇到网络故障时能先行保存在本地，当故障得到排除时，将病历更新同步至中心数据库中。
2.2.整体架构设计方案
2.2.1.架构图
2.3.架构设计优势
2.3.1.医疗数据整合解决数据孤岛
电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其他信息系统的中心环节。
因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要协调好整个系统（HIS、PACS、LIS等）之间的数据交换。
这些数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像等），电子病历系统将完成数据的采集、存贮、串连和衔接，建立完整的临床诊疗数据集。
电子病历系统，与医院各系统间拥有成熟的数据接口经验，实现了与HIS系统、LIS系统、PACS系统的数据传输，将电子病历所需要的数据通过接口进行调阅，实现了医疗数据围绕着EMR系统进行整合，解决了临床信息数据孤岛的困境。
2.3.2.信息采集共享与利用
通过信息的采集始源进行结合，有效的利用临床医疗过程中所需要的数据如：
1.收费处所采集的病人基本信息、账户信息等数据；
2.门诊医生站所开立的病人门诊诊断、门诊处方、门诊检查等数据；
3.门诊医生站所录入的病人传染病登记、肿瘤登记等信息；
4.由药库药房系统所录入的药品基本信息、库存信息、医保报销比例等；
5.由病区护士站录入的病人体征信息、护理信息、床位信息等；
6.由检查科室做出的检验信息、检查信息、影像图片等；
以上信息均可以通过数据接口向电子病历系统进行共享，以便临床医生进行诊疗。
2.3.3.第三方接口的高度融合
在架构设计上，我司充分考虑了电子病历系统未来可能接入的第三方信息系统，如合理用药、临床路径等系统，我司设计了规范的数据接口，实现与第三方系统的数据传输，能在流程各个合理环节，引入第三方数据，并根据数据的要求进行诊疗的判断并提供相应的提醒、限制功能，有效的通过第三方系统实现对电子病历系统的扩充与辅助。
2.3.4.架构说明
电子病历系统是整个临床医疗流程的核心部分，必须能与医院的门诊、检验、检查、体检等各科室进行业务交互，将电子病历整体分为三层：
1.基础硬件平台
利用医院现有的网络及硬件平台，实现电子病历系统数据库的安装和系统的基本运行。
2.电子病历应用平台
电子病历系统应用平台包括电子病历系统自身的应用模块，还有与医院现有HIS系统、LIS系统、PACS系统、健康体检系统的数据传输，实现电子病历数据覆盖面的需求。
3.第三方数据平台
电子病历系统第三方数据平台包括第三方系统的接入，系统具有灵活性的数据接口实现电子病历系统与第三方数据接口的数据传输，实现电子病历功能性的扩展。
2.4.数据集成方案
2.4.1.与HIS系统的集成
1.病人基本信息
病人信息统一在HIS系统（一般为建档或挂号处）中维护，并为包括电子病历系统在内的其余系统共用。
2.住院ADT信息
病人的入院、转科、转床、出院等信息统一在现有HIS中进行操作，及时反馈到电子病历系统中，并在病历中完整地体现出入转过程。
3.医嘱
医嘱的下达和相关功能还是由HIS系统来提供，并将HIS该模块通过嵌入的方式整合到电子病历系统中来，同时为了确保质控、后期历史病历查阅及科研等方面的需要，系统实施过程中还需要将HIS中的医嘱数据定时反馈到电子病历系统中来，以确保临床数据的完整性。
4.病人（住院）费用
通过与HIS接口，取得病人当前费用情况，在医生对该病人进行操作时，显示在医生工作站上。
为强化提醒功能，根据当前费用金额的不同，以不同颜色显示。
通过该接口，系统也可以在病人出院的情况下，将病人的各项费用金额信息导入到电子病历的病案首页中。
5.药品控制信息
在电子病历系统中下达医嘱的前提下，需要进行药品等医嘱项目的控制，需要从HIS中获取药品的是否开放、库存是否足够、是否有适应症要求、是否需要审批、是否需要自费等信息。
6.病案信息
病人在出院后，其病案首页信息自动通过接口导入到HIS的病案系统中去，以提高病案室工作人员的工作效率和质量。
2.4.2.与LIS系统的集成
1.检验申请
通过嵌入在电子病历系统中的医嘱模块，可以下达检验申请，系统可以往HIS中插入医嘱信息，同步往LIS系统插入申请单信息。
2.检验报告查看
通过接口程序，可以将LIS中的检验报告信息导入到EMR中，并在EMR系统中查阅各检验报告。
3.危急值预警
对于一些处于危急值的检验检查结果，通过数据层面的整合，实现在电子病历系统中的及时预警提示。
2.4.3.与PACS系统的集成
1.检查申请
可以在电子病历系统中选择检查项目进行检查申请，系统一方面可以将医嘱信息反馈到HIS中，同时可以将申请单信息反馈到RIS/PACS系统中。
2.病人病历查阅
在电子病历系统中提供对特定病人病历资料的查阅功能，检查人员可以根据申请单进一步查看该病人的病历资料，以辅助医技人员进行诊断的下达。
3.检查报告查看
在RIS/PACS系统完成检查及报告审核工作后，在电子病历系统中可以及时查看到报告信息，并可以查看影像资料。
2.4.4.与临床路径的集成
可以与临床路径系统进行整合，主要应用于电子病历医嘱录入模块，主要实现根据临床路径的规范，对电子病历系统医嘱录入的管理，可实现：
①临床路径标准的规划、制定、调整和完善；②临床路径的执行与控制；③临床路径的差异与变异分析；④临床路径的评估。
2.4.5.与合理用药系统的集成
可以与专业的合理用药系统进行整合，主要包括：
1.查看药品基本信息；
2.查询特定症状和特殊病的禁、慎用药物；
3.用药指南；
4.检查指定一组药品的相互作用；
5.对于输液和注射类药品进行配伍禁忌检查；
2.4.6.与居民健康档案的集成
可以与福建省居民健康档案系统进行整合，主要实现住院医生站通过病人的社保ID从居民健康档案系统中查询到该病人历史诊疗记录详细信息。
2.4.7.与第三方系统的集成
对电子病历涉及的第三方系统进行整合，实现查询、调阅、嵌入第三方系统数据，进一步辅助及规范电子病历系统的数据覆盖范围及应用。
第3章.
电子病历关键流程设计方案
3.1.病历知识库的管理
电子病历系统集成了各类中西医知识库，并且可以根据医院科室的实际情况，对知识库可以进行重新编辑，系统支持由医生自定义修改知识库模板，并可保存为本人使用、科室或全院共享使用。
1.800多病种，3000多个中西医单病种模板库
2.全结构录入与后结构（计算机理解）相结合
3.图形化录入、术语、符号等快速输入助理
4.病案首页自动生成，ICD－10对应
5.自定义：
模板、结构、元素、术语、段落等
3.2.病历质控的管理
系统具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；主要质量控制方式如下：
1.质控系统必须具备多级质量控制体系，包括医生自查、科室质量控制、院级质量控制、核心质量控制、病案终末质量控制
2.支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进行提醒
3.具有病案缺陷管理功能，提供病案缺陷标记功能，支持全院批量病历质控，管理部门能够质控病区、时间范围、在院状态和质量控制项目查询存在缺陷的病历
4.具备病历质控自动评分功能，支持评分编辑，支持用户自行设定分值
5.具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；
6.具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：
死亡日期、死亡原因、死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷；
7.具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：
所属科室、诊断情况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等，功能全面，操作简捷；
8.具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：
术前讨论、术前访视、术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；
9.具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。
监测指标：
输血同意书、输血前检查情况等，功能全面，操作简捷；
10.具备使用抗生素病历重点监控的功能。
3.3.整体流程设计
3.4.流程功能简介
1.病人自动接收
当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。
2.病案首页管理
首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。
1）病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；
2）可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；
3）支持首页数据编辑；
4）首页输出符合病历管理规范；
5）首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；
3.住院病历管理
住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。
1）类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；
2）系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；
3）提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能
4）提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能
5）全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；
6）输入方式多：
支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；
7）提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能。
8）病历格式可调：
除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；
9）提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能；
10）在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能
11）本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者双签名；
12）病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；
13）提供病历记录和内容片断两级模板引用功能
14）提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能
15）打印输出：
支持所见即所得的文件输出功能。
4.病程记录管理
在EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段。
1）用户定义病程模板简单方便；
2）模板调用快捷方便；
3）病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；
5.实验室检验管理
1）支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；
2）支持病人检验数据很方便地引用到病历中；
3）支持检验项目的纵向比较；
4）支持多次住院期间检验项目的纵向比较；
6.PACS影像浏览
1）实现与PACS系统无逢连接；
2）直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；
3）支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；
4）支持直接查看PACS影像报告；
7.医嘱管理
1）系统内置医嘱系统；
2）支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；
3）支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；
4）开医嘱时，提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；
5）支持医嘱打印的分页打印与续打印；
6）医嘱录入可以引用模板；
7）可以复制病人历史医嘱；
8）医嘱信息可以快捷引用到病历中；
8.体温记录单
1）系统内置体温记录表；
2）可由护士站进行登记，EMR可直接浏览；
3）支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷；
4）自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；
5）允许自定义生命体征项目；
9.其他记录单
1）一般患者护理记录单
2）危重患者护理记录单
3）手术护理记录单
4）手术记录、感染记录、其他医疗记录管理
10.出院小结
出院记录中病人基本信息，诊断信息，入院时主要症状和体征，诊疗经过中的辅助检查，出院时情况，出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取，很大程度上减少了医生工作量；
11.诊断与ICD10
1）完美的诊断管理模式，支持门诊诊断，初步诊断，入院诊断、出院诊断分类管理；
2）支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；
3）支持中医诊断录入（包括中医疾病和中医证侯）；
4）支持按照诊断分类编码录入；
12.专科病历设计与结构化模板设计
1）病历模板分为个人、科室、
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