医院感染管理考核标准.docx
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医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）
项目
标准要求
标分
评分方法
计分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：
配制室、换药室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和换药室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。
2
2
1
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3
1
20
10
2
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1
2
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。
8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。
10、空气消毒一项不规范扣1分。
11、物品放置不规范扣1分。
12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。
院内感染病例报告和死亡病例报告
1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
10
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。
乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整规范。
20
1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
2、传染病迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
10
违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
6
病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。
垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分：
检查人员：
检查日期：
内科医院感染管理考核标准
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
记分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、血透室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：
配制室、血透室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手以及透析用水和透析液的细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg、HCV、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。
2
2
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2
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5
5
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假一项不合格扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。
8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。
10、空气消毒一项不规范扣1分。
11、物品放置不规范扣1分。
12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分。
14、无抢救药品或设备一项不合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
院内感染病例报告和死亡病例报告
1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
10
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。
乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整和规范。
10
1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
2、传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
5
违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
5
病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。
垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分：
检查人员：
检查日期：
妇产科医院感染管理考核评分标准
项目
标准要求
标准分
评分方法
记分
医院感染控制
领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、产房）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：
配制室、产房的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和产房每日空气消毒一次和接生后立即空气消毒。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、产房布局合理，无菌溶液开瓶后只限用24小时，
2
2
1
2
3
1
20
10
2
2
1
2
2
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。
8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。
10、空气消毒一项不规范扣1分。
11、物品放置不规范扣1分。
12、产房布局不合理和无菌液不规范操作一项不合格扣1分。
项目
标准要求
标准分
评分方法
记分
院内感染病例报告和死亡病例报告
1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
10
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。
乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整和规范。
20
1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
2、传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
10
违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
6
病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。
垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分：
检查人员：
检查日期：
门诊部医院感染管理考核评标准
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
记分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、急诊科）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：
配制室、急诊室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和急诊室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、无菌液开瓶后只限用24小时。
2
2
1
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10
2
2
2
2
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。
8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。
10、空气消毒一项不规范扣1分。
11、物品放置不规范扣1分。
12、无菌液不按规范操作应用扣1分。
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
记分
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置、严格上报、登记制度。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。
乙类传染病12小时内报告。
4、门诊病人日志院登记完整和规范。
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1、发现传染病人不按规定处理和不规范登记一项不合格扣5分。
2、传染病（含发热病人、感染行腹泻病人、其它传染病人）迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、门诊病人日志登记按分值扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
10
违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
5
病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。
垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分：
检查人员：
检查日期：
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
计分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
布局合理、分区明确
布局要求符合功能流程洁和污分开的要求，区域间标志明确。
5
布局、工作流程、区域一项不合格扣1分。
仪器和设备
仪器和设备定期维修、保养、表面清洁
4
查现场一样不合格扣2分。
严格消毒隔离制度
1、医务人员严格遵守无菌技术操作和工作流程。
2、手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》要求。
3、接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。
4、各项管理制度完善。
40
操作不规范和不按照管要求消毒、制度不完善一项不合格扣5分。
灭菌物品和一次性用品
1、无灭菌过期包。
2、一次性无菌物品在有效期内
10
发现一个过期包或一样一次性无菌物品过期扣5分。
手术室空气、物表、无菌物品、手的细菌培养
1、每月进行一次无菌间、手术间的空气、台面、无菌物品以及医务人员的手的细菌培养。
20
未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：
检查人员：
检查日期：
升级会员 