设置医疗机构申请书Word文档下载推荐.docx

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设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注:

属地区

（市）县

部门意见

签字:

年月日

初审部门

意见

主管领导

局长核批

附表3

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：

XXX万元。

其中：

固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

审查意见：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

申请单位提交

附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积

建筑

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.99其他

□03.内科

□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科

□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业

□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业

□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业

□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业

□03.07内分泌专业□06.99其他

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业□07.儿科

□03.10老年病专业□07.01新生儿专业

□03.99其他□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□04.外科□07.04小儿呼吸专业

□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业

□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业

□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业

□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业

□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业

□04.08整形外科专业□07.99其他

□04.99其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□05.妇产科□08.02小儿骨科专业

□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业

□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科

□08.99其他

□15.精神科

□09.儿童保健科□15.01精神病专业

□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业

□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业

□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业

□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业

□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业

□09.99其他□15.07司法精神专业

□15.99其他

□10.眼科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业

□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业

□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业

□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业

□11.99其他□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□12.口腔科□16.99其他

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□18.地方病科

□12.05口腔预防保健专业

□12.99其他□19.肿瘤科

□13.皮肤科□20.急诊医学科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科

□13.99其他

□22.运动医学科

□23.职业病科□32.09介入放射学专业

□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业

□23.02尘肺专业□32.99其他

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业□50.中医科

□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业

□23.99其他□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□24.临终关怀科□50.04儿科专业

□50.05皮肤科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□26.麻醉科□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□30.医学检验科□50.10骨伤科专业

□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业

□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业

□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业

□30.99其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□31.病理科□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科

□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学

□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学

□32.04核医学专业□51.03蒙医学

□32.05超声诊断专业□51.04彝医学

□32.06心电诊断专业□51.05傣医学

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他

□32.08神经肌肉电图专业

□52.中西医结合科

人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

其他技术人员

高级

副高级

中级

初级

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历结构

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

行政管理人员

年龄结构

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

仪器设备情况

数量

数量

*大型仪器设备

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6、加速器

18、X-刀

7、800mAX光机

19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*普通设备

*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件证件

上级主管

部门签署

年月日（章）

设置地的

区（县）卫

生局意见

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

签字：

主管领

导意见

局长

核批

核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

注册资金（资本）：

职工人数：

占地面积：

建筑面积：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

主要医疗仪器：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

备

注

附表2：

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

家庭住址

签

字

（章）

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

附表3：

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4：

法定代表人（负责人）履历表

曾用名

性别

贴

相

片

处

出生年月

文化程度

政治面貌

民族

籍贯

省市县（区）

现任职务

技术职称

年月日至年月日

在何地何单位工作

任何职

申请编号

（地区简称）（年度）第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；

非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

负责人

邮编

联系人

机构总人数

放射工作人员数

申请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素

用途

物理

状态

最大年操作量（Bq）

最大日操作量（Bq）

操作

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

丙级

密封型

放射性

同位素

活度

（Bq）

活度测

量日期

含密封源装置

放射源

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

审核机关意见

经办人（签章）审核机关（盖章）

卫生行政部门审查意见

经办人（签章）卫生行政部门（盖章）

发放许可证

日期及编号

日期：

年月日

编号：

证字（）第号

《放射诊疗许可证》校验申请表

（年）

法人代表

邮编

联系人

传真

放射治疗

许可证编号

本年度工作开展情况

（包括：

本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；

新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）

《放射诊疗许可证》正、副本□

放射诊疗设备年度状态检测报告□

监督机构现场审核结论性意见□

审核人：

审核时间：

四川省放射诊疗变更申请表

申请单位：

（公章）

填表日期：

年月日

四川省卫生厅

八、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

九、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

一十、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；

一十一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

一十二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

一十三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

一十四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、本申请表一式二份。

放射诊疗变更申请表

变更类别

单位法人□

变更前：

变更后：

单位名称□

单位地址□

放射诊疗场所□

放射诊疗项目□

请详细填写放射诊疗项目变更一览表

变更理由

申请单位意见

负责人（签章）：

单位（章）：

变更放射诊疗项目、设备一览表

变

更

诊

疗

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

重离子治疗□

CT-PET影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

射线装置

装置名称

生产厂家

设备编号

所在场所

变更事项

物理状态

最大等效年操作量（Bq）

最