电子病历质控内容和方法文档格式.doc
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时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；
规定时限监控起始和结束时间：
以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；
以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；
以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；
每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；
医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：
序号
监控项目
时限
监控起始时间
监控结束时间
01
入院记录
24h
第一条医嘱下达时间
入院记录完成（保存）时间
02
首次病程记录
8h
首次病程完成（保存）时间
03
主治医师查房记录
48h
主治医生查房记录完成（保存）时间
04
主任（副主任）医师查房记录
72h
主任（副主任）医师查房记录完成（保存）时间
05
普通日常病程记录
上次病程记录时间
本次病程记录完成（保存）时间
06
慢性病人病人上级医生查房记录5天1次
120h
上次上级医生查房记录完成（保存）时间
本次记录完成（保存）时间
07
病重病程记录
病重医嘱下达时间
病重医嘱停止时间
08
病重病人上级医生首次查房记录
09
病重病人上级医生三天查房记录
上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存））
时间病重医嘱停止时间
10
病危病程记录
病危医嘱下达时间
病危医嘱停止时间
11
病危病人上级医生首次查房记录
12
病危病人上级医生每天查房记录
上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间
13
抢救病程记录
6h
抢救医嘱下达时间
抢救医嘱停止时间
14
死亡病程记录
死亡医嘱下达时间
死亡病程记录完成时间
15
死亡病程记录上级医生审签
死亡病程记录审核完成时间
16
死亡病例讨论记录
168h
死亡病例讨论记录完成时间
17
阶段小结
720h
第一条医嘱下达时间或上次阶段小结或接班记录或转入记录签名（完成（保存））时间
阶段小结完成时间
18
转出记录
转科医嘱下达时间
19
转入记录
转入记录完成时间
20
术前小结
手术医嘱下达时间
手术开始时间
21
术前讨论记录
22
主刀医生术前查看病人记录
0h
23
麻醉师术前查看病人记录
24
麻醉记录
?
手术结束时间
25
麻醉师术后查看病人记录
麻醉师术后查看病人记录完成时间
26
手术记录
手术记录完成时间
27
术后首次记录
手术后首次记录完成时间
28
术后第1日记录
手后第一日零时开始
术后第1日记录完成时间
29
术后第2日记录
手后第二日零时开始
术后第2日记录完成时间
30
术后第3日记录
手后第三日零时开始
术后第3日记录完成时间
31
术后三天内主治医生或高级医生查房记录
96h
术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间
32
特殊检查、治疗病程记录
特殊检查、治疗医嘱下达时间
特殊检查、治疗病程记录完成时间
33
手术护理记录
手术护理记录完成时间
34
血常规检查结果
血常规检查结果完成时间
35
尿常规检查结果
尿常规检查结果完成时间
36
出院记录
出院医嘱下达时间
37
出院记录上级医生审签
出院记录上级医生审签完成时间
38
病案首页
24h～36h
病案首页完成时间
4、病历医疗质量监控的内容和方法
对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；
病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；
所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；
医疗质量监控的内容（实例，见表2）。
表2医疗质量监控的内容
监控项目名称
病历内容
质量控制内容
问题提示
男性病人病历中是否有女性生理、病理描述
主诉
现病史
既往史
个人史
体格检查
专科情况
不能包含：
停经、子宫、阴道、哺乳、妊娠、怀孕、分娩、引产、流产等记录
男病人病历中有女性生理、病理描述，请及时更正
女性病人病历中是否有男性生理、病理描述
阴茎、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录
女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正
“麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述
体格检查病程记录
不能有：
肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录
麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正
女性“贫血”诊断是否有检验数据支持
化验报告
必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：
110g/L
女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符
“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持
心电图报告
必须做心电图检查，而且PR期间>
0.20秒
“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符
“右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持
放射报告
必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折
“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符
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