三级综合医院评审标准二实施细则Word下载.doc
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165
第五章护理管理与质量持续改进
30
3
第六章医院管理
11
60
合计
67
344
50
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
（三）标准条款的通过要求
表3第一章至第六章获得通过的要求
项目
类别
第一章至第六章标准条款
其中，50条核心条目
C级
或5分
B级
或7分
A级
或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
目录
第一章坚持医院公益性 5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 5
二、医院内部管理机制科学规范 5
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 7
四、应急管理 8
五、临床医学教育 10
六、科研及其成果推广 11
第二章医院服务 13
一、预约诊疗服务 13
二、门诊流程管理 13
三、急诊绿色通道管理 14
四、住院、转诊、转科服务流程管理 16
五、基本医疗保障服务管理 16
六、患者的合法权益 17
七、投诉管理 18
八、就诊环境管理 19
第三章患者安全 21
一、确立查对制度，识别患者身份 21
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 22
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 22
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 23
五、特殊药物的管理，提高用药安全 23
六、临床“危急值”报告制度 24
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 25
八、防范与减少患者压疮发生 25
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 25
十、患者参与医疗安全 26
第四章医疗质量安全管理与持续改进 27
一、质量与安全管理组织 27
二、医疗质量管理与持续改进 28
三、医疗技术管理 30
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 31
五、住院诊疗管理与持续改进 33
六、手术治疗管理与持续改进 37
七、麻醉管理与持续改进 40
八、急诊科管理与持续改进 44
九、重症医学科管理与持续改进 47
十、感染性疾病管理与持续改进 50
十一、中医管理与持续改进 52
十二、康复治疗管理与持续改进 53
十三、疼痛治疗管理与持续改进 55
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 56
十五、药事和药物使用管理与持续改进 58
十六、临床检验管理与持续改进 66
十七、病理管理与持续改进 72
十八、医学影像管理与持续改进 78
十九、输血管理与持续改进 81
二十、医院感染管理与持续改进 86
二十一、介入诊疗管理与持续改进 91
二十二、血液净化管理与持续改进 94
二十三、临床营养管理与持续改进 98
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 100
二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 102
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 105
二十七、病历（案）管理与持续改进 108
第五章护理管理与质量持续改进 111
一、确立护理管理组织体系 111
二、护理人力资源管理 113
三、临床护理质量管理与改进 115
四、护理安全管理 117
五、特殊护理单元质量管理与监测 119
第六章医院管理 122
一、依法执业 122
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 123
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 124
四、人力资源管理 125
五、信息与图书管理 128
六、财务与价格管理 130
七、医德医风管理 133
八、后勤保障管理 134
九、医学装备管理 138
十、院务公开管理 142
十一、医院社会评价 143
第七章日常统计学评价 143
第一节医院运行基本监测指标 144
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 144
第三节单病种质量指标 152
第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 157
第五节合理用药监测指标 160
第六节医院感染控制质量监测指标 160
撮要
1、全章6节31条33款；
其中核心条款4款，核心条款分布：
指令性任务1，应急预案暨相关事项3
2、关联行管部门的3款，应由院级定制的11款，可授权部门或部门组合定制的17款
3、本章主要解决行管——医院——院内各部门间的关系
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
——院办
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
１．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。
（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。
（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
——院授权医务部
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
——院授权医务部牵头+人力
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
——院授权医务部牵头+人力+设备
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
有国家级临床质控中心或重点专科。
二、医院内部管理机制科学规范
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
——院授权医务部+行风办
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
——院授权科教
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：
师资、经费、培训空间等支持细则。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
——院授权医务部牵头+临床
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
——院授权医务部牵头+门诊+后勤
1．2．4．1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
——院授权医务部牵头+药剂+医保
1．2．5．1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
1．2．6控制公立医院特需服务规模。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
——院办+医务
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
——院授权人力资源
1．3．2．1
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。
3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。
1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
——院授权感染科+医务
1．3．3．1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
——院授权医务部牵头+急诊+门办
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：
“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：
严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
——院授权护理部牵头+门诊
1．3．5．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
医院达到无烟医院标准。
1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
——院授权医保
1．3．6．1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
——院授权医务部牵头
1．3．7．1
根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
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