输血前评估和输血后疗效评价Word格式.docx

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输血目的：

输血品种：

合计：

单位（ml）

2、输血前血液分析结果：

WBC：

×

109/L；

RBC：

×

1012/L；

PLT：

HGB：

g/L；

HCT；

%；

其它：

3、是否符合用血条件：

是否；

4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：

输血品种：

合计：

单位（ml）

5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书：

是否

6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：

是否

7、是否按要求进行临床用血申请和审批：

8、是否将评估内容详细记录在病程记录中：

输血前评估结论：

评估者（签字）：

月日

二、输血疗效评估

输血后血液分析结果：

×

RBC：

×

HGB：

g/L或HCT；

%；

输血效果评估：

评估者（签字）：

月日