神经外科住院病历质量的PDCA改进Word格式.doc

神经外科住院病历质量的PDCA改进Word格式.doc

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现况分析（Analysis）：

1、病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差。

2、病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补充。

3、病历打印后未及时手工签名。

4、上级医生未认真检查病历，出现的缺陷不能及时发现整改。

5、医生对于病历书写规范掌握、理解不足，对终末病历质控要点了解严重不足。

6、各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控要点了解不足。

住院病历质量原因分析

人员

对病历书写规范不重视

工作态度不认真

书写质量差，及时性差

无电脑手写签名

程序

填写不完全

漏评估人签名

审定筛选不足

模板质量不高

质控要点了解不足

制度

书写规范

环境

嘈杂

信息系统故障多

上级医师

检查制度落实不够

工作量大

培训不到位

拟定对策（Plan）：

1、参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。

2、参照医院的管理制度要求，进一步提高神经外科医生病历书写质量，注重病历质量重点的培训。

3、根据医院每月的终末病历质量扣分的相关数据和扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。

4、建立结构化通用高质量模板，明显减轻医生病历书写的压力，减少书写时间，提高书写质量。

5、模板在使用过程中应不断完善，减少漏洞，进一步提高病历书写的质量。

6、科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。

7、科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。

执行（Do）：

1、不定期组织科室人员学习《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。

2、科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。

3、上级医生加强对病历的质控，严格把关，及时发现问题，督促下级医生及时整改，避免医疗不良事件的发生。

4、科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。

检查（Check）：

从不定期抽查的病历中，我科的病历书写质量较前好转，但还需持续改进，进一步提高病历的质量。

处理（Action）：

1、每月组织召开一次科内质控小组讨论会，对前一阶段的工作情况进行总结，分析主要存在的缺陷和原因，采取有效的整改措施进行整改。

2、根据医院考核评价的结果，质控扣分情况上报财务科，直接从奖金中扣除。