神经外科住院病历质量

1、神经外科表格式住院病历及病程记录姓名 AAAA 性别 男 年龄 41 岁婚姻 已 婚 民族 汉 职业 农民籍贯 吉 农 入院日期 2011416 病史叙述者 家属地址 病 史主诉 头部摔伤后意识不清1小时现病史 该患者1小时前骑摩托车摔伤头。

2、神经外科质量与安全指标评价定期开展的案例2015年第一季度针对住院病历质量的PDCA改进为规范神经外科住院病历的书写,提高病历的质量.针对我科住院病历书写的共性问题,制定了能持续改进兵力质量的措施.现况分析Analysis:1 病历书写由主。

3、精神病专科医院住院病历质量检查评分表科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分:项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各项目填写完整正确规范有1处不符要求扣0.5分 入 院 记 录一般项目1一般项目齐全填写正确,包括姓名性别年龄。

4、 自动 被动 半卧位 其它（ ）， 查体： 合作 不合作皮肤、粘膜 颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着，皮疹：无 有（类型及分布： ）， 水肿：无 有（部位及程度： ）， 皮肤弹性：。

5、现况分析（Analysis）：1、 病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差。
2、 病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补充。
3、 病历打印后未及时手工签名。
4、 上级医生未。

6、2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分）1.与诊断关系不密切扣0.5分；2.现病史中主要症状未写的扣0.5分；3.无近况描述扣0.5分；4.时间不准确扣0.5分；5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。

7、精神病专科医院住院病历质量检查评分表精神病专科医院住院病历质量检查评分表总7页精神病专科医院住院病历质量检查评分表科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分:项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各项目填写完整正确规范有1处不符。