精神病专科医院住院病历质量检查评分表.doc
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精神病专科医院住院病历质量检查评分表
科室：
主管医师：
病人姓名：
住院号：
得分：
项目
标准分
检查要求
评价标准
扣分及理由
病历首页
2
各项目填写完整、正确、规范
有1处不符要求扣0.5分
入院记录
一般项目
1
一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。
1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分；
2.其它项目缺或错写扣0.5分。
主诉
2
1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分）
2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分）
1.与诊断关系不密切扣0.5分；
2.现病史中主要症状未写的扣0.5分；
3.无近况描述扣0.5分；
4.时间不准确扣0.5分；
5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。
现病史
13
1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分）
2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分）
3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分）
4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分）
5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等）（1分）
6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分）
7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分）
8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情况（1分）
1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分；
2.主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分；
3.鉴别诊断内容未描述扣1分；
4.入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分；
5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分；
6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分；
7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5分；
8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号）
既往史
2
1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分）
2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分）
3、药物、食物过敏史（0.5分）
1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分；
2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分；
3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。
个人史
3
1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分）
2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女性有月经生育史）（1分）
3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史（1分）
1.按要求内容每项记分；
2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分）。
家族史
2
1、是否近亲婚配（0.5分）
2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（0.5分）
3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分）
1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；
2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；
3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。
体格检查
4
项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不规范每项扣0.5分；
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
精神检查
15
1、一般情况（1.5分）：
描述详尽、正确。
包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。
无描述扣1.5分，缺一项扣0.5分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。
2、认识活动（7分）：
1）按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序描述，表达准确；
2）详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相互关系；
3）描述与鉴别诊断有关的阴性资料；
4）自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。
1）每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分；
2）与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分；
3）未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；
4）未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。
3、情感活动（3分）：
1）全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性及与认识活动、意志行为之间的关系；
2）与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。
1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；
2）无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。
4、意志行为（2分）：
1）具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现；
2）与认识活动、情感活动之间的关系。
1）无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；
2）未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。
5.对话记录（1.5分）：
1）精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的方式记录；
2）低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。
1）未记录扣1分；
2）无主要症状对话记录扣0.5分；
3）问话中使用医学术语扣0.5分。
诊断
4
1、初步诊断合理、全面、主次分明（2分）
对待查病例应列出可能性较大的诊断
2、有辅助检查结果（心理测验、实验室检查、影像学检查、内镜等特殊检查，外院所作检查应写明医院名称、检查号）（1分）
3、入院记录应在24小时内完成，应有书写医师和执业医师签名并注明日期（1分）
1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断扣2分，诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣1分；
2.缺必要的辅助检查扣1分，记录不全扣0.5分；
3.无执业医师签名扣10分；
4.入院记录未在24小时内完成扣1分。
病
程
记
录
首次病程录
5
1、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分）
2、诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：
症状学标准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：
排除诊断标准（2分）
3、诊断、诊疗计划具体明确（1分）
4、首次病程录应在8小时内完成，必须由执业医师书写（1分）
1.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分；
2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分，诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分；
3.未归纳出病史特点扣1分；
4.诊疗计划不全或不具体扣1分；
5.无执业医师签名或未在入院后8小时内完成扣5分。
病
程
记
录
上级医师查房
7
1、主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录（2分）
2、主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。
主治医师日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（2分）
3、每周必须有1次副高以上医生（或科主任）查房，查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（1分）
4、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（1分）
5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名（1分）
1．主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分；
2．上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，内容不规范扣1-2分；
3．副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分；
4．上级医师签字如为他人冒签，一处超扣5分，可托人代签；
日常病程记录
12
1、病人病情变化和一般情况记录及分析（3分）
2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）
3、上级医生的医疗指示记录（1分）
4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）
5、心理量表评定：
评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。
（1分）
6、病程记录及时：
病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分）
7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）
8、其他：
疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分）
9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名（1分）
1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录，缺一项扣1-2分，可累计扣分；
2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录，扣1分；
3.未评定心理量表，扣1分，评定不规范扣0.5分；
4.未按要求时间记录病程，缺一次扣1分；
5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣0.5分；
6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分；
7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，可累计扣分。
诊疗知情
同意
8
1、知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分）
2、非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系
（1）
3、医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）（2分）
4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分）
1．入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；
2．无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分；
3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。
4.非患者签名的无授权委托书扣1分。
出院记录或死亡记录
4
1、出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及注意事项），应当在病人出院后24小时内完成（4分）
2、死亡记录内容符合规范（入院日期、入院情况、入院诊断、病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊断），死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成（2分）
3、死亡病例讨论记录内容符合规范（由科主任或副高以上医生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论意见、主持人小结、记录者），在病人死亡1周内完成（2分）
1．出院药物医嘱不具体扣1分，须复诊的时间不明确扣1分，注意事项不全扣1分，其他缺项扣0.5分；
2．死亡记录中无死亡原因和时间扣2分，其他缺项扣0.5分；
3．无死亡病例讨论记录扣2分，不规范扣1分，缺主持人小结扣1分。
诊疗合理性
6
1、诊疗措施合理，符合医疗原则和规范（3分）
2、诊疗过程合理，重要药物使用合理、调整及时（2分）
3、药物严重不良反应应当及时处理、记录（1分）
1．诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣10分；
2.诊疗过程欠合理，重要药物调整欠及时的酌情扣1-2分；
3．应用抗生素根据病情需要有样必采、送培养，不符扣1分；使用或更改抗生素须有理由及记录，不符扣1分；
4.药物严重不良反应无记录、无处理扣5分。
诊断正确性
3
1、入院、出院诊断依据充分，诊断明确、全面（1分）
2、入院与出院诊断符合（0.5分）
3、有校正诊断、补充诊断的及时记录（1分）
4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（0.5分）
1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英文简称或缩写均扣1分；
2．主要诊断的依据不充分，扣1分；
3.诊断不全面，缺应有的校正诊断、补充诊断，缺一项扣1分，可累计扣分。
书写基本要求
7
1、错处用双划线划去，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹（2分）
2、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确，化验单粘贴整齐、无缺失（2分）
3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（2分）
4、打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，不得修改（1分）
1、修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5-10分，可累计超扣；
2、手书字迹潦草视情扣1-2分；
3、医嘱无医生、护士签名各扣1分，不规范扣1分；
4、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣；
5、病历内容缺失或误归入，扣10分；
6、电子打印病历无医生手写签名扣10分。
检查者检查日期
说明：
1.标准总分100分，除有特别说明外，起扣分为0.5分。
2．对病历中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分0.5分，扣分值不限。
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