糖尿病调查问卷文档格式.doc
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A城市B城乡结合部C农村
6、您的医保形式(可以多选)
A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保
G无H其他
7、您的家庭年收入
A>
20万元B10万元-20万元C5万元-10万元D2万元-5万元E<
2万元
8、自己监测血糖的频率
A每周B每个月C3个月D半年E一年F一年以上G基本没有监测
9、您的血糖处于(可以多选)
A空腹血糖3.9-6.0mmol/LB空腹血糖6.1-6.9mmol/LC空腹血糖>
7.0mmol/L
D餐后2小时血糖<
7.8mmol/LE餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L
F餐后2小时血糖>
11.1mmol/LG都不知道
10、您是否被确诊为糖尿病
A是B否C不知道
11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些(可以多选)
A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他
二、糖尿病危险因素认知
1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素
A年龄>
40岁B年龄>
50岁C年龄>
60岁D不知道
2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A3.9mmol/L-6.0mmol/LB6.1mmol/L-7.0mmol/LC7.0mmol/L以上D不知道
3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A6.0mmol/L-7.0mmol/LB7.8mmol/L-11.1mmol/LC11.1mmol/L以上D不知道
4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素
A80cm-89cmB>
90cmC>
95cmD不知道
5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素
A70cm-79cmB>
80cmC>
85cmD不知道
6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素
A静坐的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道
7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素
A3kg-4kgB>
4kgC>
4.5kgD不知道
8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素(可以多选)
A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道
9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素(可以多选)
A动脉粥样硬化性心脑血管疾病B多囊卵巢综合征者
C有一过性类固醇糖尿病病史者D不知道
10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素(可以多选)
A长期接受抗精神病药物者B长期接受抗抑郁症药物治疗者
C正在接受调脂治疗D不知道
三、健康信念
1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素
3、肥胖是导致糖尿病的危险因素
4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生
5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整,很可能会进展为糖尿病
6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素
7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素
8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素
9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素
10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的
四、健康行为
1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗?
A会B不确定C不会
2、请问您能做到定时定量吃饭吗?
A能B不确定C不能
3、请问您能做到饮食合理,常吃绿色蔬菜、粗粮,少吃含糖量高的食物吗?
4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g(约3汤匙)吗?
5、请问您能做到每日食盐量不超过6g(约1啤酒瓶盖)吗?
6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗?
、
7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上,每次30-60min吗?
8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗?
9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗?
10、请问您能保证充足的睡眠吗?
11、请问您有烦恼的时候,会向家人或朋友寻求支持和帮助吗?
12、请问您会定期体检吗?
13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗?
14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗?
15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗?
16、请问您假如作为2型糖尿病患者,愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗?
A愿意B不确定C不愿意