市公共租赁住房保障申请登记表模板Word格式文档下载.docx
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（）政府相关部门认定的高新技术企业证明、高级管理人员证明复印件；
（）企业开具、相关部门认定的高级管理人员证明。
二、收入情况：
1.有固定工作收入的：
＊□申请人及共同申请人近12个月的个人所得税纳税清单和个人所得税完税证明或地税无申报收入证明；
＊□申请人及共同申请人近12个月的社保缴费记录清单；
＊□申请人及共同申请人所在单位出具近12个月的工资证明；
＊□申请人及共同申请人工资存折复印件或工资条复印件。
2.无固定工作收入及无工作收入的：
＊□申请人及共同申请人近12个月个人所得税纳税清单和个人所得税完税证明或地税无申报收入证明；
＊□申请人及共同申请人近12个月的无社保缴费记录证明；
＊□申请人及共同申请人失业证或求职登记卡复印件（附最新年审记录）；
（）申请人及共同申请人个人有相对固定顾主的，请顾主提供申请人及共同申请人收入证明；
（）申请人及共同申请人领取失业保险金的，提供领取失业保险金记录证明复印件。
3.达到退休年龄的：
＊□基本养老金待遇核定单；
＊□无养老金保险金证明。
备注：
1.＊资料为必须提供的申请资料，如提交在□打“√”；
（）资料由申请对象按规定根据家庭实际情况提供，如提交在（）打“√”；
2.本清单由受理申请的工作人员填写，核对资料后并加盖“原件与复印件相符”印章；
3.申请对象提交申请资料时，须按清单所列的资料顺序整理提交。
申请人签名受理人签名：
受理时间：
第一部分：
申请对象填写部分
一、申请人及家庭成员承诺
本人（身份证号码：
）是公共租赁住房保障申请人，本家庭成员（本人及共同申请的家庭成员）现就申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下：
1.本家庭成员已详细阅读并清楚本表第三部分“公共租赁住房保障填表说明”的内容，并承诺将严格遵守相关法律法规。
2.本家庭成员同意住房保障部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭成员经济状况等信息的部门、机构或组织（如不动产登记中心、工商、税务、金融、公安、社保、公积金等）查询、核对本家庭成员的资产和收入状况。
同时，同意涉及到本家庭成员经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。
3.本家庭成员承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。
同时清楚：
根据现行住房保障法律法规规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障，住房保障部门有权取消本家庭的公共租赁住房保障资格，即使已获享受住房保障，本家庭也须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴、租金补助、罚款及在规定期限内不再受理住房保障申请等处理决定。
本家庭成员清楚骗取公共租赁住房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。
4.本家庭成员承诺，当家庭人员、家庭年可支配收入、资产、住房、婚姻状况等住房保障条件发生变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自改变之日起30日内向户籍所在街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。
如不符合原保障资格的，则根据相关规定予以调整。
5.本家庭成员已清楚若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。
6.财产声明内容（在□打“√”，按右手食指指印）：
□我及共同申请人在本市属无房户，在申请受理之日前5年内没有出售过房产；
（因重大疾病等原因造成经济条件特别困难除外）
□我及共同申请人在本市家庭人均居住面积低于15平方米，在申请受理之日前5年内没有出售过房产；
□我及共同申请人在其他市无住房记录；
□我及共同申请人没有机动车辆（残疾人专用车除外）；
□我及共同申请人未在工商部门登记注册或工商营业收入符合申请标准；
□我及共同申请人人均资产不超过（□10万元□15万元）。
其中我及共同申请人股票、基金和债券市值共计元；
我及共同申请人银行存款（含现金）共计元。
7.□单身人员声明：
本人婚姻状况为单身。
上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
签名（请用正楷签名、按右手食指指印）联系电话（手机）
申请人
家庭成员
家庭成员
监护人
注：
申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，按右手食指指印。
二、具体情况
申请类别
□低收入□其他低收入□住房困难家庭□新就业职工□专业人才□异地务工人员
申请事项
□租赁住房补贴□实物配租□到期年审
优先配租
□优抚对象□低保□孤老病残□见义勇为
姓名
性别
学历
身份证
婚姻状况
□未婚□已婚□离异
民事行为能力
□完全□限制□无
老人单独申请
□是□否
如是，填写P10页附表
户籍（工作单位）所属
XX
户籍
□横琴新区□香洲区（含保税区）□金湾区□斗门区□高新区□高栏港□万山区
具体
地址
镇（街道）居委会（村）
非珠户籍
（＊填写工作单位地所属）
镇（街道）居委会（村）
现居住
详细地址
申请保障人口数
人
申请前12个月
家庭人均月收入
元
工作现状
□企业□个体工商户□灵活就业□退休□机关事业单位□其它
工作单位
单位地址
家庭
住房
情况
有房
建筑面积
（㎡）
人均住房面积（㎡）
无房
□承租私有住房□承租公有住房□投靠□借住□其它
申请之日前五年内是否出售过房产
□是且人均超15㎡□是但人均不超15㎡□否
□特殊情况（申请人、共同申请人、直系亲属、兄弟姐妹有重大疾病5年内出售房产，不含转移给直系亲属、兄弟姐妹）
共同申请人基本情况（申请人基本情况不用重复填写此处）
年龄
与申请人关系
身份证号码
工作单位或就读学校
月收入（元）
是否有重大疾病、丧失劳动能力
拟申请意向
居住区域（镇街）
户型
□单间配套□一室一厅□二室一厅□其它
经审核，本家庭符合保障人口数（）人，家庭结构为（），依据第三部分家庭分类标准，核定本申请家庭属（）类家庭。
镇街经办人签名：
日期：
三、申请保障方式
（一）□租赁补贴：
申请人，建设银行账号：
。
（二）□实物配租：
注:
（1）新就业职工类、专业人才类、住房困难家庭类、异地务工人员类申请人不能选择租赁补贴；
（2）低收入、其他低收入类可选择租赁补贴或实物配租；
但人均住房面积不足15㎡的家庭，只能选择租赁补贴。
申请租赁补贴的家庭需提供申请人本人建设银行存折复印件；
（3）患有精神疾病或不具有完全民事行为能力，无监护人共同据住的，原则上只能选择租赁补贴。
四、家庭其他情况（是请在（）打“√”，并在下栏填写证件情况，否打“×
”）
（一）（）是否属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭
证件名称
核发日期
持证人
人数
核定家庭成员名单
XX市优抚对象优待证
（二）（）是否属区民政部门核定的低保、低收入困难家庭
有效期限
XX市城镇居民最低生活保障金领取证
（3）（）是否有家庭成员属三级以上（含三级）残疾人
发证机关
持证人
1-2级重度残疾证
3级智力残疾证
《鉴定结论通知书》
（4）（）是否属离休干部、五老人员
证件名称
发证机关
人员类型
（五）（）是否属孤老家庭
（六）（）是否属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；
（七）（）是否患重大疾病或特殊病种；
1
患者姓名
诊断说明
出具疾病证明书医院名称
2
3
第二部分：
审核部门填写部分
一、基层受理调查审核意见
社区居民委员会受理调查意见
1.该家庭申请人口数为人，人均月收入为元。
2.该家庭自有产权住房建筑面积合计m2，，人均建筑面积为m2。
3.该家庭系租金减免特殊人群家庭（）。
4.该家庭属优先配租家庭（）。
5.该家庭申请材料提交齐全，复印件与原件相符（）。
6.已上门入户调查该家庭实际情况（）。
7.经审核：
（）该家庭符合公共租赁住房保障住房租赁补贴条件。
（）该家庭符合承租公共租赁住房条件。
（）不符合，原因。
经办人签名：
负责人签名：
盖章：
年月日
街道办事处（镇政府）审核意见
1.该家庭申请人口数为人，人均月收入为元。
6.公示时间：
年月日至年月日
公示结果：
（）无人提出异议，不须核查，公示通过；
（）有异议，须核查。
异议原因
核查结果：
（）异议成立，不符合条件，原因，
已于年月日书面通知家庭。
（）异议不成立，符合条件，原因，
已于年月日书面通知该家庭。
二、区（经济功能区）住房保障部门审核意见
区复核意见
2.该家庭自有产权住房建筑面积合计m2，，人均建筑面积为m2。
3.该家庭系租金减免特殊人群家庭（）。
5.该家庭系（）类申请家庭。
6．经审核：
（）该家庭符合公共租赁住房保障条件，申请以下第（）类住房保障方式：
（1）租赁补贴，该家庭每月应补贴金额元；
（2）实物配租，配租前每月可领取补贴金额元。
（）该家庭不符合公共租赁住房保障（）租赁补贴/（）实物配租条件，原因：
；
已于年月日核发《不予住房保障通知书》。
经办人：
XXX复核人：
XXX盖章：
年月日
三、市住房保障管理机构终审意见
市终审意见
（1）租赁补贴，该家庭每月应补贴金额元；
（2）实物配租，配租前每月可领取补贴金额元.
已退回申请资料。
第三部分：
公共租赁住房保障填表说明
一、本表用黑色钢笔填写，字迹工整，不得涂改。
二、登记编号由区（经济功能区）住房保障主管部门统一填写，编号前4位为年份代号，第5位为各区（经济功能区）代号（其中横琴为1；
香洲为2；
金湾为3；
斗门为4；
高新为5；
高栏为6；
万山为7），第6至7格为各区（经济功能区）镇街代码缩写，第8至11格从0001开始编号（以下所称“受理地”为受理申请的辖区）。
三、租赁住房补贴、实物配租两种保障方式不得同时享受；
但申请实物配租家庭在配租入住前，低收入与其他低收入类别可领取租赁补贴。
四、低保家庭申请人必须是《XX市城市居民最低生活保障金领取证》持证人，优抚对象家庭申请人为优抚证的持证人。
五、在保家庭拒不按规定退回补贴、租金差额和实物配租住房的，须将在保家庭不诚信行为录入住房保障黑名单并予以公布。
家庭分类及收入豁免、补贴系数表
类别
人口数
家庭结构
家庭成员是否有重大疾病、
丧失劳动能力
收入豁免系数
补贴系数
11类
有子女
无
1.0
1.5
12类
有
13类
无子女
14类
有（含退休）
2.0
21类
夫妻
22类
23类
父子（女）或母子（女）
24类
31类
夫妻和子女
32类
夫妻及子女
1.3
33类
含三代人
34类
41类
4及以上
含两代人
42类
1.2
43类
44类
特殊不在列表的家庭，参照最困难家庭按照1.0的系数计算，报市住房保障联席会议研究决定。
本表子女特指：
（1）未成年子女；
（2）处于求学阶段；
（3）没工作能力的子女。
如子女已工作或有工作能力的，不享受系数提高的待遇。
*失独家庭可按相应人口数的家庭类别最高豁免系数确定保障收入准入线。
附表
老人单独申请子女家庭情况申报表
子女家庭构成
成年子女姓名
是否拥有
占有
份额
是否属于投靠子女户籍迁入本市
□是
□否
老人子女家庭共计是否拥有本市两套（含）以上住房
填写说明：
请根据样表填写格式将申请人（老人）所有家庭子女情况据实填写，包括子女核心家庭成员明细。
老人单独申请子女家庭情况申报表（样表）
长
女
王×
×
35
大女儿
XX市香洲区×
公司
是
50%
何×
38
女婿
是
10
孙子
XX市第七小学
否
7
孙女
子
30
大儿子
张×
28
儿媳妇
12
XX市第十二小学
次
26
XX市公共租赁住房租金减免申请表
申请人
身份证号
家庭保障人口
保障面积（平方米）
家庭人均月收入（元）
申请人及共同申请人
符合减免条件的有效证件名称、证明材料
租金减免条件
□残疾军人、□烈士遗属、□军人遗属、□退伍军人、□参战涉核、□劳动模范、□孤寡老人、□离休干部、□五老人员、□残疾人员、□重大疾病
住房保障
□低收入家庭、
□其他类别
租金减免
比例
□全免、□减50%
现租住房屋坐落
（平方米）
入住时间
年月日
月租金（元）
区住房保障部门审核意见
经审核，家庭属类、条件，根据《XX市公共租赁住房管理办法实施细则》规定，同意减免租金。
经核算，应付租金元，减免元，实付元。
（单位盖章）
XXX年月日
XX市公共租赁住房租金减免申请表填表说明
一、减免条件及租金减免标准（注：
以下人员均在家庭保障面积内享受租金减免）
（一）残疾军人、烈士遗属、军人遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、带病回乡退伍军、参战涉核人员：
必须持有《XX市优抚对象优待证》；
劳动模范：
指获得有关证书的省级以上劳动模范。
租金减免方式：
属低收入住房困难家庭类的租金全免，属其他类别的公共租赁住房保障对象租金减免应缴租金50%。
（二）孤寡老人：
指年满60周岁以上无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人的孤寡孤独老人。
租金全免。
（三）离休干部、五老人员：
指的是我国抗日战争、解放战争时期为我党做过贡献，如今尚健在的老同志:
（1）老地下党员;
（2）老游击队员;
（3）老交通员;
（4）老接头户;
（5）老苏区乡干部）。
（四）残疾人员：
对申请人、共同申请人领取了市残联核发的1-2级重度残疾证或和3级智力残疾证市劳动能力鉴定委员会核发的1-4级残疾《鉴定结论通知书》。
属低收入住房困难家庭类的保障家庭租金全免，属其他类别的保障家庭租金减免50%。
（五）重大疾病：
承租人或共同申请人因患重大疾病或特殊病种（以市医疗保险规定为准）造成生活困难的，凭二甲以上医院出具的疾病证明书。
患病期间每月可以减免50％租金。
二、住房保障类别界定
（一）低收入家庭：
指本市城镇户籍人均月收入低入870元的家庭；
（二）其他类别：
除低收入家庭外，符合XX市公共租赁住房申请资格的其他家庭。
三、送审时须提供以下材料：
申请人及家庭成员身份证、户口本复印件（原件备查）；
根据减免性质提供相关有效证件、证明材料复印件（原件备查）。
四、本表一式两份，住房保障部门、物业管理单位各一份。
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