镇江市平安医院考核评价标准版Word文档下载推荐.docx
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未组织演练扣0.5分
1-1-4有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本辖区无类似组织存在。
查阅资料、调查了解
无措施或措施不到位不得分；
有类似组织存在倒扣2分
1-1-5定期排查具有肇事、肇祸精神病人和被羁押艾滋病感染者；
及时处置具有肇事、肇祸精神病人和被羁押艾滋病感染者引发的治安事件。
查阅资料、现场考察
未做到扣1分；
造成后果的倒扣2分
1-2医院周边交通安全设施与秩序。
1-2-1交通绿色通道畅通，医院主出、入口交通秩序良好，做到人、车分流。
实地考察
做不到扣1分；
绿色通道不畅扣1分
1-3医院设立警务室，及时参与医院突发治安事件的处置。
1-3-1二级及以上医院设立警务室，有实时录像、录音等设施。
现场考查
未设立不得分；
设施不完善扣1分
1-3-2警务室有固定警员且正常开展工作，医院发生重大突发事件的处置中有警方参与。
人员未到位、未正常开展工作不得分;
未参与处置扣1分
1-4有处置“医闹”事件的应对方案，及时处置医闹事件。
1-4-1年度内未发生冲砸医院，殴打医务人员的事件。
重大医患纠纷现场有警力。
查阅资料、现场了解
发生1起扣1分
1-4-2及时处置“医闹”事件。
依法依规查处扰乱医院秩序，妨害医院安全，侵犯医务人员人身权利，侵犯医院财产的违法行为。
查阅资料、走访了解
3
无方案不得分；
不到现场及时处置的扣1分；
造成重大影响的扣2分
1-5落实单位消防安全制度。
1-5-1对医疗单位消防安全进行督查，及时整改消防安全隐患，指导单位落实消防安全各项措施。
督查不到位扣1分；
安全隐患整改不落实扣1分
2、司法
（7分）
2-1在县（市、区）建立专业性医患纠纷人民调解委员会，并下设调解中心。
2-1-1建立专业性的医患纠纷人民调解委员会，并设立医患纠纷调解中心。
查阅资料、现场察看
未成立委员会和调解中心分别扣2分
2-1-2医患纠纷调解中心对医患纠纷积极进行调解，防止和减少社会矛盾。
现场查阅调解案例记录
未做到不得分
2-1-3医患纠纷调解中心与医疗机构、保险公司积极配合，并参与现场调解。
查阅资料，现场了解
不到现场及时处置的扣1分
2-2做好在押艾滋病感染者的收治和关押。
2-2-1对被强制隔离戒毒、劳教、刑拘、判刑的感染者集中收治关押。
3、综治
（3分）
3-1将创建活动纳入当地社会综治管理整体规划
3-1-1将创建工作纳入本地政府社会管理综合治理和平安创建的整体规划和考核指标体系，有措施、有计划。
未纳入不得分；
措施不力或成效不明显扣1分
3-1-2地区成立创建平安医院协调小组，组织健全、经常性运转正常。
查阅有关文件与记录
未做到扣1分
4、城管
（2分）
4-1强化医院周边煤、油、气、电设备的管理，及时拆除违章建筑、取缔违法摊点。
4-1-1周边地区煤、油、气、电设备的管理到位，周边无违章建筑及违法摊点。
管理不到位扣1分；
有违章建筑和违法摊点扣1分
5、财政
5-1保障人民调解委员会及调解中心经费等工作条件。
5-1-1人民调解委员会及调解中心人员经费、工作条件等保障到位。
保障不到位不得分
6、民政
6-1落实优抚救助政策。
6-1-1按规定认真落实优抚对象、困难群体和特定人群的救助政策
现场查阅资料
7、保监
（4分）
7-1积极推行医疗责任保险制度。
7-1-1进一步完善医疗责任保险制度，建立保险公司与医疗机构的协调机制，发挥医疗责任保险的作用。
调查了解、实地考察
制度和机制未建立不得分；
协调机制不完善扣1分
7-1-2保险公司开发和完善医疗责任保险险种，积极配合投保单位处理医患纠纷。
保险公司及时赔付，不得无故拖赔。
了解、核实
保险公司不到现场参与处置的扣1分
8、工商
8-1规范医疗广告和医药宣传行为。
8-1-1依法查处违规、违法虚假医疗、医药广告行为，维护患者的合法权益。
核查资料与明察暗访结合
做不到不得分
9、物价
（1分）
9-1完善医疗收费价格监督机制。
9-1-1对医疗服务价格进行监督、检查，规范医疗收费行为，维护消费者权益。
10、人社
10-1健全医疗保险基金使用的管理机制，落实特定人群的医疗保险补（救）助政策。
10-1-1对医疗保险基金的使用进行监督管理，规范医疗单位医保政策的执行，落实对各类特定人群的医疗保险补（救）助政策。
补（救）助政策不落实扣1分
11、药监
11-1加强对药物质量安全的监管。
11-1-1药物质量监管到位，建立健全药物不良反应监测机制
监管不到位不得分
12、质监
12-1加强对医院特种设备安全监管。
12-1-1医院特种设备使用监管到位，杜绝责任事故。
12-2加强对医院医疗设备的计量管理。
12-2-1医院建立健全计量管理体系，对属于国家计量强制检定的医疗设备实施依法管理，确保诊疗结果的量值统一和准确可靠。
13、宣传
13-1营造良好的社会舆论氛围，维护社会稳定。
13-1-1宣传医疗服务的创新举措和先进典型，妥善处置医疗新闻事件和医患纠纷负面报道。
抽查当地主要新闻媒体报道（电脑搜索）
处置不当扣1分，造成重大影响不得分。
14、广电
14-1维护和谐医患关系，准确报道涉医新闻
14-1-1宣传医院文化、医务人员救死扶伤精神，杜绝虚假违法医疗广告
未做到不得分，发现违法医疗广告不得分
15、检察院
15-1加强涉医案件的立案工作。
15-1-1对医疗卫生系统的涉医案件及时受理、立案、起诉，维护医疗市场的正常秩序。
16、法院
16-1加强涉医民事案件的诉调对接，依法维护医患双方的合法权益。
16-1-1在涉医民事案件审判工作中，考虑医疗服务的特殊性，采取不同的方式，加强医患纠纷调解工作，引导医患双方以理性、合法的形式表达利益诉求。
查阅资料、现场随访
17、卫生行政部门
（8分）
17-1协调各相关单位落实创建工作。
17-1-1按《关于开展平安医院创建活动的意见》要求履行职责，有组织、有计划。
有1项做不到扣1分
17-2依法科学处理医疗事故和重大医患纠纷。
17-2-1有引导医患双方依法通过医学鉴定或司法程序解决重大医疗事故或医患纠纷的指导性政策，努力将各类医患纠纷的处理引入合法化解决渠道。
调查了解
17-3加强对易肇事肇祸精神病人和被羁押艾滋病感染者救治管控工作的组织协调。
17-3-1组织机构健全，成立综合管控协调小组。
制定实施方案。
未成立组织机构和管控小组或无实施方案的不得分
17-3-2确定易肇事肇祸和被羁押艾滋病感染者专科定点收治医院，集中收治。
现场考察
未确定定点医院不得分
17-4应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与处置体系健全、落实。
17-4-1有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理
查阅资料，实地调查（结合平时抽查）
无相关预案不得分；
预案不完整扣1分；
不到现场参与处置的扣1分
17-5积极推进创建活动
17-5-1有总结、有考核检查、有推进措施
1项没有扣1分
18、医院
（36分）
18-1积极开展创建活动。
18-1-1成立创建活动组织，有计划、有步骤的开展创建活动，有创建例会制度，制定并落实具体工作方案。
未成立组织不得分；
无方案、无例会不得分；
方案、例会不完整扣0.5分；
不落实扣0.5分
18-1-2工作人员明确创建工作目标和任务，熟悉具体内容。
查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员5～10人）
目标和任务不明确不得分；
发现1人不知晓扣0.5分
18-1-3创建活动持续开展，有措施、有检查、有培训、有研讨、有演练，检查、考核制度完善。
未持续开展不得分
18-2医德医风规范，医疗法律、法规和医疗安全规章、制度等培训教育到位。
18-2-1依法进行医疗服务业务的宣传，无雇用“医托”行为。
查阅报刊等资料，现场察看
发现违规宣传广告扣1分；
有“医托”行为扣1分
18-2-2开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≧95%。
按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评
得分率每少3%扣0.5分
18-2-3坚持执行医疗不良事件预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年2次，卫技人员培训率达到90％。
查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐
18-3基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。
18-3-1基础管理（含核心制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境、人性化服务等）、安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示、药占比、平均门诊与住院费用等）等，按省“质量万里行活动考评细则”，要求得分率≧90%。
按省“质量万里行活动考评细则”进行考评（参照质量万里行考评结果）
得分率每少2%扣0.5分
18-4依法、依规执业
18-4-1严格执行卫生部处方管理办法，健全落实药物不良反应监测制度。
随机核查处方、现场考核医、药人员
有一项不符合不得分
18-4-2健全落实药品和医疗器械采购、储运、使用与管理制度。
查阅资料、现场考核
无制度或不落实不得分
18-4-3实施手术分级分类管理，严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。
查阅相关资料，现场调查了解
有一项做不到扣0.5分
18-5应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全，对特殊人群的救治和信息汇报制度完善。
18-5-1建立应急管理制度，定期开展应急法律法规培训；
定期组织应急演练,并有总体评价、改进措施。
查阅资料，现场随访
无演练记录不得分；
无评价、改进措施扣0.5分
18-5-2对易肇事精神病人和易感染艾滋病人员的救治和信息直报制度完善。
（只对专科医院）
未救治不得分；
信息直报不完善扣0.5分
18-6内部治安保卫组织健全，重点要害部位的安全管理和技术防范落实到位，内部治安、刑事案件明显减少。
18-6-1建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防队等群防群治组织。
二级以上医院设立专职保卫机构，组织健全。
医院因治安保卫工作不落实，受到公安机关警告等行政处罚的，扣1分；
未建立或职责不明确不得分，组织不健全扣0.5分
18-6-2二级以上医院技防建设符合省厅规范要求。
无相关设施不得分；
设施不符合规定扣0.5分
18-6-3消防设施完善，自动报警系统等相关设备完好，正常运转。
设施不健全、不正常运转扣0.5分；
18-6-4财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%并与110联网。
特种设备、设施按期年检，操控人员持证上岗。
查阅资料、现场考查
设施不健全扣1分；
未联网扣1分
18-6-5重要部门和重点科室、重点部位的安全管理制度和措施完善，加强对电梯、压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。
查阅资料，现场考查
无相关安全管理制度不得分；
未落实相关管理措施不得分；
发生不良事件不得分；
措施不得力扣1分；
无自查记录扣1分；
发生危险品流失事件倒扣2分。
18-6-6内部盗窃等治安事件明显减少，医院内部未发生可防性刑事案件。
查阅资料、走访公安机关
治安事件与上年度同比不下降扣0.5分，发生刑事案件不得分
18-6-7建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪案件。
查阅资料、根据相关部门认定
未建立组织领导机构不得分；
制度不完善扣0.5分；
发生职务犯罪案件不得分
18-7建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗争议。
建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患纠纷引发重大突发事件和群体性事件。
18-7-1医患纠纷处置体系和医患沟通制度完善，制定有医患纠纷处置流程并认真实施，有接待投诉和处理纠纷的专门场所，投诉处置及时、得当，记录翔实。
未成立沟通组织不得分；
组织体系不完整扣1分；
投诉处置不当扣1分
18-7-2有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。
对医疗安全定期排查、研判，对医患纠纷能及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。
未发生因医院存在过错导致患方至政府、卫生行政部门上访事件。
查阅资料及记录，了解核实
无措施或不落实扣1分；
成效不显著扣0.5分；
未建立研判机制倒扣1分；
每发生一起上访事件扣0.5分
18-8实行院务公开，医院的科室、专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息及时公开。
18-8-1利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。
现场察看
每缺少1项扣0.5分
18-8-2适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等，公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。
每缺少1项扣1分
18-9维护患者的知情同意权、尊重病人权益（重点是：
人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权，隐私权、以及员工教育）。
18-9-1手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%获得患者书面知情同意。
查阅资料和医疗文件、现场调查
发现1例不符合要求扣0.5分
18-9-2开展临床研究、调查和试验符合法规要求，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用等在开始前作出明确交待，获得患者书面知情同意。
有1项不合格扣0.5分
18-10患者安全评估达标，建全不良事件报告和纠错制度，患者对医疗服务综合满意度达标。
18-10-1定期进行年度患者安全目标评估，通过行业评估达标。
依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论
不达标不得分
18-10-2严格执行不良事件、医疗事故报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。
查阅医院的不良事件报告记录和医学会的鉴定结果
18-10-3患者对医疗服务综合满意度≧85%。
现场考核（可用管理考评数据）
降低1个百分比扣0.5分
18-11建立医疗风险分担机制。
18-11-1医院参加医疗责任保险或建立医疗风险金等医疗责任风险分担机制。
及时交纳保费等相关费用。
查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议、保单或建立医疗风险金等医疗责任风险分担机制实施方案及相关记录
4
未参加扣4分
19、医学会
19-1医疗事故鉴定和医疗损害鉴定工作规范化，提高鉴定质量。
19-1-1做好医疗事故鉴定和医疗损害鉴定工作，建立鉴定信息向卫生行政部门和医疗机构反馈制度。
查阅资料与现场了解
未做到不得分；
信息反馈不完善扣1分
注：
1、凡医院发生重大伤害医务人员案件的，取消评比资格。
2、凡医院发生有重大社会影响的群体性事件的，取消评比资格
3、除注明倒扣分的项目外，其他项目一律以扣完本项分值为止，不倒扣分。
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