高血压模板1Word文档下载推荐.docx
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兄弟姐妹
子女
1/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称2
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
2
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
3
禽畜栏
1单设2室内3室外
全科诊疗记录
MEDICALRECORDOFGENERALPRACTICE
通州区县马驹桥镇社区卫生服务中心/站－医保编码通州区第二医院
建档号：
姓名：
白耀华性别：
男年龄：
76岁服务医生：
张慧娟服务时间：
2011.2.7
主观资料（S）：
主诉：
确诊高血压病2年。
现病史：
患者2年前医院门诊确诊为高血压。
最高时达150/90mmHg,自服药物治疗，血压控制维持在150/90mmHg左右。
自起病以来，偶有头晕、头痛，无视物不清，无双下肢浮肿，无肢体麻痹及无力。
既往史：
否认冠心病、糖尿病、结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
家族史：
否认家族中有遗传性疾病。
生活习惯：
无烟酒嗜好
饮食偏咸
客观检查（O）：
身高：
173cm；
体重：
75kg
体温：
36.4℃；
脉搏：
88次/分；
呼吸：
18次/分；
血压：
150/90mmHg
一般情况：
（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，言语流利，查体合作。
皮肤粘膜：
口唇无紫绀，无潮红黄染、无蜘蛛痣、出血点。
淋巴结：
周身浅表淋巴结无肿大。
头颅：
眼：
结膜无充血巩膜无黄染角膜无云翳
瞳孔双侧瞳孔正大、等圆，对光反射灵敏。
耳：
正常
鼻：
口腔：
舌正常咽正常双侧扁桃体正常
颈部:
气管居中颈静脉无充盈
颈动脉搏动正常血管杂音无
甲状腺未见肿大
胸部：
胸廓对称
乳房对称，无畸形
肺双侧呼吸动度一致，语颤两侧均等，叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线、
腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心脏心前区无隆起，心尖搏动不明显，叩心界不大，心音强弱不等，心率88次/分，律不齐。
腹部：
腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器：
正常
脊柱、四肢正常
神经系统：
生理反射双侧肱二、三头肌及膝跟腱反射（++）
病理反射双巴氏征（—）
脑膜刺激征阴性
评价（A）：
诊断：
1.高血压3级极高危组
鉴别诊断：
继发性高血压
存在的健康问题及问题程度及预后等
根据病史及客观检查诊断为高血压病3级极高危组．高血压的存在,对心血管系统有极强的危害性,高血压患者的心血管风险提高近2倍,,动脉粥样硬化的机会大大增加,如果不及时干预可导致全身大血管、微血管、神经、眼及心脑肾等多脏器的功能损害，故应加强综合治疗并定期监测.
计划（P）：
诊断计划：
进一步完善相关检查：
拍胸部X光片，查血、尿常规,肝、肾功能；
查眼底、心电图
治疗计划：
药物治疗：
辛伐他丁40毫克1/日
倍他乐克50毫克1/日
非药物治疗：
1合理膳食，减少每日钠盐、甜食及热量的摄入
2优化饮食结构，多吃蔬菜和水果，减少脂肪摄入
3维持目前体重
4加强体育锻炼，增加活动量及活动强度
5缓解心理压力，保持乐观心态
医生建议：
1）使患者充分认识高血压的危害性
2）高胆固醇饮食对高血压的副作用
3）强调精神紧张对高血压的影响,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识
4）目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入
5）坚持规律服用降压药
6）维持目前体重
7）对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗
8）已向患者发放健康处方
医生签字：
元绍敏
慢病随诊记录
77岁服务医生：
2012.3
确诊高血压病3年。
患者3年前医院门诊确诊为高血压。
9）使患者充分认识高血压的危害性
10）高胆固醇饮食对高血压的副作用
11）强调精神紧张对高血压的影响,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识
12）目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入
13）坚持规律服用降压药
14）维持目前体重
15）对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗
16）已向患者发放健康处方
健康体检表
体检日期
2012年3月25日
责任医生
张雷
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
1/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
36.3℃
脉率
75次/分钟
呼吸频率
19次/分钟
血压
左侧
120/80mmHg
右侧
110/70mmHg
身高
173cm
体重
腰围
9cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
30分钟
坚持锻炼时间
5年
锻炼方式
走路
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼5.0右眼5.1（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率70次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖*
_____5.2____________mmol/L或___________6.3________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
1
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
1□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
1/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；
4～8分者为轻度依赖；
9～18分者为中度依赖；
19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
（2）梳洗：
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；
洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
7
（3）穿衣：
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
总评分
高血压患者随访服务记录表
姓名白耀华性别男年龄77编号□□-□□□□□
疾病诊断原发性高血压□评估结果低危□中危□高危√
随访日期
2012年2月12日
2012年5月12日
2012年8月12日
2012年11月12日
随访方式
1门诊2家庭3电话1
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
1/□/□/□/□/□/□/□
其他：
无
征
血压（mmHg）
120/80
110/70
体重（kg）
60／
体质指数
21.0
21.0
心 率
78／
65／
76／
其他
日吸烟量（支）
0／
日饮酒量（两）
0／
运动
5次/周30分钟/次
6次/周30分钟/次
6次/周30分钟/次
次/周分钟/次
6次/周30分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
4／
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差1
遵医行为
辅助检查
血糖（mmol/l）
5.8
5.3
5.9
5.1
血脂（mmol/l）
TC1.92TG2.04LDL-c3.27HDL-c1.58
TC1.76TG2.37LDL-c3.12HDL-c1.79
肾功能（mmol/l）
BUN5.7Cr78肌酐清除率80%
BUN3.4Cr78肌酐清除率80%
尿常规
（-）
尿微量白蛋白
心电图
眼底
其他
1规律2间断3不服药1
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有1
1无2有□□
1无2有1
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发
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