健康状况自我评估表文档格式.docx

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2．家族病史1分O分

在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?

（1）在40岁以前患有心脏疾病没有没有有

（2）高血压（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上）没有有

（3）糖尿病没有有

（4）青光眼没有有

（5）痛风没有有

（6）癌症没有有

得分：

3．医疗和自我保健1分O分

（1）是否每天使用牙线?

有没有

（2）在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查?

（3）您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾?

知道不知道

（4）您是否尽量避免不必要的x线照射?

是不是

（5）您是否有适当、充足的睡眠?

有没有

（6）过去几年内，您是否定期测血压?

4．饮食习惯1分O分

（1）您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色?

（2）您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食?

（3）进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?

（4）您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?

（5）您足否有—个均衡的饮食（含蔬菜、水果、米饭、奶制品）?

（6）您足否尽量减少动物性脂类摄取（如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等）?

（7）您足否尽营减少胆固醇含量高的食物（例如窿、肝脏、肉类、蚌类等）?

（8）您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?

（9）您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉?

是不是

（10）您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物（例如：

蔬菜、水果、全谷类）?

5．烟、酒和其他药物使用1点0点

（1）您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物?

没有有

（2）您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?

（3）您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?

没有有

（4）当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?

不会会

（5）您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?

（6）当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守?

会不会

6．意外事件的预防1点0点

（1）当您喝酒或服用某些药物（例如感冒药）之后，是否会开车?

或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车?

不会会

（2）您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度?

是不是

（3）当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带?

（4）您是否定期维修您所使用的车子?

有没有

（5）您是否会躺在床上或沙发上抽烟?

（6）您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?

得分：

7．生活、精神和自我价值观1点O点

（1）您是否满意日常的娱乐、消遣?

（2）依个人价值观，您是否满意目前的工作?

（3）依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活?

（4）您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?

没有有

（5）您是否满意自己的精神生活?

满意不满意

8．精神压力和资助1点O点

（1）您是否满意自己对生活的憧憬?

满意不满意

（2）您是否经常笑?

有没有

（3）您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来?

不是是

（4）当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少?

会不会

（5）在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间?

（6）过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难?

没有有

（7）您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情?

（8）过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？

（9）您是否会经常焦虑或自责?

没有有

10）过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠?

（11）当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡?

能不能

（12）当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息?

（13）生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?

（14）在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重?

（15）是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急?

（16）您是否满意自己对他人的帮助?

9．生活环境1点O点

（1）您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中?

不是是

（2）您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中?

（3）您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动?

（4）您是否经常坐着一小时以上?

（5）您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式?

（6）您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏?

（7）您是否有很平衡的工作和休闲生活?

得分：

10．机体衰老程度评估1点O点

（1）很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是

（2）有挑食的毛病有没有

（3）喜欢吃油腻的菜不是是

（4）口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是

（5）喝酒并且经常过量不是是

（6）肥胖没有有

（7）有慢性病，并且经常服用化学药品没有有

（8）有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是

（9）每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是

（10）长期睡眠不足不是是

（11）感觉身体常常冰凉没有有

（12）有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有

（13）担心和烦恼的事很多没有有

（14）严肃，不苟言笑不是是

（15）居住或工作在大气污染地区不是是

（16）生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有

自我评估结果：

’

将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。

1．活动力满分6分，你得分是：

；

2．家族病史满分6分，你得分是：

3．医疗和自我保健满分6分，你得分是：

4．饮食习惯满分10分，你得分是：

5．烟、酒和其他药物使用满分6分，你得分是：

6．意外事件的预防满分6分，你得分是：

。

7．生活、精神和自我价值观满分5分，你得分是：

8．精神压力和资助满分16分，你得分是：

9．生活环境满分7分，你得分是：

10．机体衰老程度评估，满分16分，你得分是：