0000医院院长行政查房反馈Word格式文档下载.docx

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微量泵药物无标识，无床号、姓名、剂量。

3、※床不知道责任护士；

※床基础护理不到位（指甲有污垢）。

4、抽查※床（病重）：

责任护士对患者病情掌握不全面；

入院评估单“入院方

式栏”病人入院方式记录与实际不相符（记录步行入院，但实际平车抬入入院）；

用药指导不是责任护士本人指导，是新护士做指导，未体现能级应对；

护理措

施不到位：

未按分级护理为患者做口腔护理；

口服药未做到看服到口，指导不

到位。

5、提问护士，优质护理服务采取的措施不知道，分级护理服务项目和内涵不知道；

提问二级、一级护士具备的能力，不知道。

能级划分无标准，绩效考核无具体标准；

人力调配方案不合理。

制定的计划未完全落实。

科室检查小组成员不清楚自己的职责；

责任护士对本岗位职责掌握不全面。

检查组负责人：

※（确认签字）※

检查时间：

2012年※※※※医院“院长行政查房”持续改进表

查口头遗嘱医嘱登记本，执行的口头遗嘱5%的250mml多巴胺60mg，

无滴数。

输液时未落实查对制度。

※床※：

9月19日口服药盐酸曲马多缓释片、入院评估单

用药指导栏未记录。

入院评估记录不全面，9月16日口服药

无宣教指导。

查三个病重病人，※床：

鼻饲是患者家属自己操作；

※床，克孜尔，基础护理不到位，手上有血迹：

※床：

一级护理病人，尿管、引流袋、吸氧管无标识。

1、护士长台账有每月明星护士评选，有标准考评但没按考核标

准执行，提问护士评选方法护士不知道。

2、提问护士（责任护士职责）掌握不全面。

3、提问护士健康宣教的内容（相关疾病）回答不全面。

4、抽查一病重病人（※床）责任护士是低年资（工作一年）护士负责未体现能级应对；

病人基础护理落实不到位。

（臀部衣裤上有大便，未清理；

提问责任护士一级护理护理原则护理措施不清楚。

对病人病情不了解。

基本护理技能掌握不熟练。

5、提问护士二级岗位职责，回答不全面。

护士长台账：

护理文书质控未做到集中检查。

※※※※※（确认签字）※

2012年※医院“院长行政查房”持续改进表

1、抢救车内利多卡因、洛贝林安婄有效期及药品名称字迹模糊不清。

2、盐酸异丙嗪过期（1支）。

3、利多卡因一盒内有三种不同批号的药品，但未作标识。

4、抢救药品登记本只记录药品名称剂量，无用法及执行时间。

5、抢救车内湿化瓶未干燥保存。

6、针剂与口服药混放。

※床：

基础护理不到位；

物品排放杂乱。

“肌注”医嘱执行不及时。

健康教育落实不到位；

※床、※床床头卡标识禁食水，但医嘱中显示流质饮食，询问患者已经进食。

1、护士排班表：

责任护士排班未体现连续性，责2护士未固定，无证护士单独承担。

2、排班表上未显示护士分管的病区和病人。

3、一级护理患者安排试用护士担任责护（护士分管的病人与护士能力不相符）。

4、责任护士对分管病人的病情掌握不全面。

5、护士长制定的优质护理实施方案，对其内容不清楚，未按进度安排执行。

6、护士操作培训记录中1月份到9月份的内容均相同，未分级培训。

7、有培训计划但无培训记录。

8、提前书写10月份到十一月份的计划总结，进度安排表有两份，内容却不同，上半年优质护理总结与实际工作不相符。

9、提问护士长“一把手工程”内容，未能回答其服务内涵。

10、人力调配方案制度存在问题。

11、绩效考核未体现多劳多得、优劳优酬的原则。

12、能级划分无依据。

护士长管理：

1、提前书写整改措施、评价分析。

2、科室护理质量未做到每周检查一次，未按照标准检查。

（确认签字）

※※※※※※※

优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、护士仪表

①提问护士本科室优质护理服务方案，不知晓；

提问护士（二

级护士）应具备的能力要求不知晓；

岗位职责不知晓；

提问一级护士本科室优

质护理服务目标，和开展优质护理服务新举措，知晓率低；

提问一级护士岗位

职责，回答不全面；

提问一名护士是几级护士，护士不知道；

提问护士人力资

源调配方案、内容，不知晓。

护士长制定的人力资源调配方案欠合理；

责任区

护士对本组成员不清楚，且实际成员与护士长资料显示不一致。

排班未体现连

续性，与实际工作不符。

②科室无具体护士能级划分标准，护士也不知晓自己

岗位级别根据何依据划分的。

无具体绩效考核标准。

③有护理质控小组，但护

士不知道其职责，不知道其属于哪个护理质量专项小组。

④护士对入院流程掌

握不全面。

⑤提问护士九月份考核的内容，护理查房的内容，护士不知晓，但

护士长资料有记录。

护士对住院患者护理服务项目内涵掌握不全面。

⑥抽查13

床（前日手术病人），存在以下问题：

护士对手术交接程序掌握不全面，对病人

的病情掌握欠缺；

治疗、病情观察、护理、健康指导、不是由责任护士完成，

是由不同护士分别完成，未体现责任制整体护理；

入院宣教、用药指导是试用

护士完成的，试用护士分管病床，承担责任护士工作，未体现能级应对。

基础护理、专科护理、健康宣教：

28、25、27、19转床无医嘱显示，28床（腹部闭合性损伤），医嘱禁食水，护士未执行用药指导，（患者已输液3天，但不知其用药）。

19床9月27日已出院，但床头卡显示该患者信息，未及时取下。

17床腕带字迹已脱落，存在安全隐患。

护士对分级护理制度掌握欠缺，7床（一级护理，护士不知道几小时巡视一次病房）。

22床（※）9月25日入院，体温单书写错误；

9床（※）9

月25日入院，体温单书写错误。

备用药管理不符合要求。

抢救车内利多卡因，登记本上交接无记录；

抢救药品登记本上记录吸

氧、导尿，但无执行时间，无生命体征监测记录；

一次性物品、药品不符合存

放要求。

换药室：

分区无标识，医生进换药室不戴口罩、帽子。

输液未调滴速；

未执行查对制度；

11床饮食与床头卡医嘱不符。

（确认签字）

检查时间：

①排班未体现连续性，未注明有证无证，未体现能级应对，未注明人力资源紧急调配，应急班人员未落实责任制整体护理。

②能级划分无具体划分评价标准，未对科室护士进行具体划分，划分二级岗护士未达二级岗要求。

③绩效考核无具体标准，优质护理服务有实施方案，进度表不详细。

④提问优质护理服务的内涵掌握不全，责任护士对分管病人病情掌握不全。

台账：

①工作年计划无具体操作，目标过于简单。

②档案管理不规范。

③分层培训有计划未落实。

④未定期召开护理安全会议。

⑤护理质控小组分工职责不明确。

84床病危（※）首测体重与医疗记录不相符，10月8日19:

00生命体征未记录。

1床病危（※）首测体重与医疗记录不相符。

72床病重（※）16:

00T、P、R记录单未记录。

①清洁区、污染区不明确，无标识。

②物品摆放不符合要求，无菌柜内放有输液夹板。

③输液卡不规范，未显示（输液）途径。

④体温计浸泡和存放不符合要求，消毒液未更换。

⑤医疗垃圾放置不符合要求，利器盒标签与更换利器时间不相符。

⑥止血带未按要求存放。

①抢救物品登记与账目不相符。

②抢救药品利多卡因0.1g×

5支与账目不符。

病重73床心电监测电极导联线左、右位置贴反。

抽查夜班护士心电监护报警范围不会设置。

※※※※※（确认签字）※※检查时间：

2012年※※医院“院长行政查房”持续改进表

优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、基础护理

①排班未体现责任制护理的连续性。

实际护士工作模式未完全体现责任制整体护理。

②责任区域的组长由低年资护士承担，未体现能级应对。

③护士对岗位级别划分不清楚，对本岗位职责不知晓，对基础护理服务项目内涵掌握不全面。

④有应急调配方案，但护士长不知晓。

⑤能级划分不明确，无具体标准。

⑥每月评选的明星护士，无具体考核资料。

⑦科室有质控小组人员名单，但护士长不知晓。

⑧查19床，住院号183703；

基础护理未落实，责任护士对该患者病情不知晓，责任护士未对病人实施全方位、全程、连续的护理服务。

基础护理、专科护理、重症护理、健康宣教：

19床基础护理未落实，患者脚部不清洁有污垢。

3床前天出院，未及时取下床头卡及级别护理。

1111入院评估单专科评估书写内容不详实；

111123危重护理记录单记录内容不全；

123入院评估单专科评估内容书写不详实，（体温单入院记录与医生记录不相符）。

无菌物品存放不符合要求，无菌柜无标识，分区不明确、无标识，输液未执行一人一带。

①抢救药品登记本未记录给药途径。

②药品剂量记录不规范。

③开口器纱布不清洁，抢救车未定位放置，抢救室内卫生不清洁。

①护理质量检查中对存在的问题，有责任人、得分，但无扣分说明。

②护士长手册中8月份理论考核记录分数与试卷分数不一致。

③护理查房有记录（9月份）未实施；

护士日常提问有内容，无考核分数，提问护士核心制度不知晓。

④提问护士长治疗室质量标准，掌握不全面。

⑤科室的计划等资料无制定时期。

⑥对质量检查中存在的问题，无具体整改措施。

⑦护士的培训有计划，但未落实。

血透室：

抢救药品登记本药品未记录给药途径，抢救药品账物不符（异丙肾上腺素）。

（确认签字）、

2012年00000医院“院长行政查房”持续改进表

优质护理服务、护士长管理：

①排班表上未排应急班，未体现连续性和能级应对。

②提问护士二级岗、一级岗职责和辅助护士职责，均回答不全，责任组长职责提问不会，辅助护士承担二级岗护士工作。

③辅助护士承担分管病人情况，责任护士对分管病人病情不清楚，对优质护理服务目标不清楚，优质护理内涵掌握不全面。

④科室特色服务未开展，责任护士未固定。

⑤护士未告知病人级别护理，进行留置针操作未告知注意事项，床头各类标识病人不知道，评估单上做宣教人员与病人说的不符（入院宣教、术前、术后宣教），个别护理不是由责任护士完成。

基础护理、专科护理、重症护理：

①病人一览表总数39人，交班40人，不相符。

②34床腕带上住院号与床头卡上不符。

③31床，112324，孙瑞丽留置导尿标签与操作时间不相符。

123324，2012年10月16日夜班：

5:

55临时医嘱无证护士签字。

1111，体温单入院体温与医生病历记录不相符。

1112012年10月14日临时医嘱签字不规范，婴儿病历出院（体温单）记录方式错误，写成出生。

1811，2012年10月15日，体温单下午血压未填。

11162，2012年10月15日，体温单未记录呼吸次数。

11112，第二次手术天数记录不规范（体温单）；

2012年9月22日体温单记录留置导尿，记录不规范。

清洁区、污染区未区分，无标识，科室未备温度计。

皮试盘内无1ml注射器。

护士仪表：

个别护士未挂胸牌上岗。

护理安全、健康宣教：

①未执行查对制度，33床，02022，病人姓名与一览表不符。

②转运交接本不能明确分辨是转入还是转出。

③床头卡不整齐，不规范。

④无风险应急预案。

（确认签字）

①提问护士开展优质护理服务的新举措、特色服务回答不全面。

②护理服务总结无记录。

③科室没有绩效考核方案，排班未体现连续性，没有落实责任制整体护理，分管床位不具体，分工不明确，护士分管床位不固定。

④提问护士优质护理服务项目内涵回答不全，一级护理项目内涵回答不全。

⑤所有制定的制度、计划没有时间，字体大小不统一，个别文件打印不清晰。

⑥满意度调查分析过于简单，提问本科室患者满意度，不清楚。

⑦科室紧急人力资源调配不适用。

①11床，02020，王丽平，静脉留置针保留不符合规范要求，护士在静脉输液操作中未作二次核对。

0202,2012年10月14日长期医嘱护士签名不规范，项目医嘱单护士签名不规范。

0202，体温单入院身高数值涂改。

0202，体温单入院T、P、R与医生住院病历记录不符，2012年10月15日临时医嘱护士签名不规范。

0202，2012年10月16日，体温单手术未记录，手术天数未记录。

1002，2012年10月16日临时医嘱医生未签名，护士执行，违反相关制度。

020，入院评估单记录有过敏史，问病人有无过敏史，医生住院病历记录无过敏史。

清洁区、污染区未区分，无标识，本科室未备温度计。

抢救车内抢救包放置不符合要求。

①健康宣教不到位，110床，02020，不知道主管医生。

②未执行查对制度，121床，住院号腕带与床头卡不符（2222,121）。

112床，025腕带与床头卡姓名不符。

③输血登记本不整齐，登记不规范，登记本无双人签字。

④心电监护仪无使用登记本。

2012年10月17日

①资料整理不规范，不整洁（同一页面有打印字体，有手写字体）。

②护士能级划分无具体标准，病区责任护士未落实能级应对。

③有优质护理服务实施方案，未落实。

④抽问一级护士岗位职责不知道，能力要求未掌握。

⑤每月病人满意度调查有登记表，但无调查表，无分析、总结记录。

⑥无护理质控方案，无相关质控记录。

⑦绩效考核无具体方案。

⑧抽查一位一级护理病人由无证护士分管，能级不应对，责任护士对所分管病人病情掌握不全，未及时执行医嘱（吸氧、雾化吸入），不能落实责任制护理。

①222,2012年10月21日入院，入院评估单住院宣教内容（口服药）与医嘱不符，无质控者签名。

体温单入院体温、脉搏、呼吸与医生记录数值不同。

②1222，病人转床无转床医嘱，医嘱中有静脉留置针，护士未进行护理告知及宣教，宣教无患者及护士签名。

③12224,2012年10月19日入院，入院评估单住院宣教内容（口服药）与医嘱不符，无质控者签名。

④12222，术前宣教内容不全。

⑤12540，体温单入院时间书写不规范。

治疗室、换药室、抢救室：

①医用垃圾标签不符合要求。

②治疗室无温度计。

③治疗盘不清洁。

④高危药品（氯化钾）未单独存放。

⑤备用药品存放不符合要求，无基数、散放、无外包装盒、混放。

⑥治疗室及换药室月空气采样有结果，无反馈及整改措施。

①病人一览表总数与黑板上记录总数不相符。

②1222（一级护理）床头卡饮食空白。

③未及时执行医嘱（吸氧、雾化吸入）。

④1222床头卡护理级别与病人一览表不符。

⑤124留置尿管标签时间与导尿时间不符。

①病人转运登记本记录不规范。

②护士执行护理操作未执行查对制度，违反操作规程。

健康宣教：

3床、28床健康宣教落实不到位。

①业务学习未按计划落实，参加人员未签到。

②10月份上半月公休座谈会记录空白。

③9月份护理质量指标统计无记录。

④8、9月份综合考评记录不完整。

⑤2012年10月4日排班，中夜班均为无证护士，未排二线班，未体现责任制护理。

优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康宣教、重症护理、专科护理、基础护理

①有方案，未完全落实。

②无能级考核标准，无岗位职责。

③提问辅助护士职责，不清楚。

④提问一级岗护士职责不清楚。

⑤无护理安全管理小组，未定期召开安全管理会议。

⑥护士不知道优质护理服务的内涵。

⑦提问基础护理项目内涵回答不全面。

⑧排班未体现连续性

⑨新聘护士分管病人，未体现能级应对，护理操作模式未实行责任制整体护理。

⑩查35床，病人不知道责任护士，对患者病情掌握不全面。

①护理质量检查未定期组织，未按标准逐一检查。

②护理业务查房有记录，未落实。

③10月份业务学习无签到。

基础护理、专科护理：

①查19床，住院号0202，周期性麻痹病人，提问护士压疮定义；

回答不全，甘露醇注意事项不清楚，假性接尿器引流袋位置放置不正确。

②住院号，0202（7床）留置尿管，护士不知道留置尿管注意事项。

③02020，急性脑梗，患者动态血压监测，袖带脱落后由患者自己固定袖带，位置不正确。

①0202,2012年10月8日夜班血压未填写、专科评估与医生记录不相符。

②0202体温单上记录入院时的P、BP数值与医生病历记录不相符。

③0202入院评估内容填写漏项，专科评估与实际病情不符。

④0202，体温单上记录入院时的T、P、BP数值与医生记录不相符。

⑤02020，入院评估单上病人姓名填写不全。

分区不明确，物品管理不规范，各类浸泡桶标识不清楚。

①1支肾上腺素标识遮盖有效期，1支肾上腺素字迹不清。

②一盒利多卡因存在四种批号，无标识。

③吸引器未处于备用状态。

护理安全①7床腕带上未写病人全名。

②30床，一级护理，73岁，病人有坠床风险，但未进行风险评估，未采取防护措施。

③查看一护士输液未执行二次核对。

28床，宣教不到位（饮食指导未做）。

37、27、32床宣教不到位，饮食指导未做，不知道主管医生。

年月日

优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康宣教、重症护理、专科护理、基础护理、护士仪表

1、①查10床，75岁，慢性阻塞性肺炎患者每天治疗护理不是责任护士完成，未体现整体护理，未为患者提供连续服务。

②未采取防护措施（无床档，无警示标识）。

③责任护士对患者病情掌握不全面。

④未做到给病人口服药看服到口。

⑤基础护理未落实到位（脚趾甲长）。

2、①查17床，11141，冠心病，一级护理，患者于2012年10月22日入院，于2012年10月23日晨做B超检查，责任护士不知情。

②未对患者采取安全防护措施。

③责任护士对患者病情不了解。

④未落实宣教，但质控者签名。

⑤查22床，71岁，咯血原因待查，2012年10月18日入院，当时抢救病重，存在问题：

1）排班显示责护赵江红，实际由一名新护士，且无证护士分管，未体现能级应对。

2）宣教不到位。

3）未采取安全防护措施。

⑥无能级划分标准。

⑦无护理质量控制方案，质控无评价整改。

⑧无护理工作小结。

⑨提问护士岗位职责，不清楚，优质护理服务内涵不了解，优质护理服务目的不知晓。

⑩资料整理不规范。

①有业务学习、查房计划，未落实。

②提问护士核心制度（交接班制度、给药制度）不知晓，但护士长手册记录及格分。

③新护士培训计划未落实。

基础护理、专科护理、重症护理、护理安全、健康宣教：

①28床，指甲不清洁。

②输液卡打钩不规范。

③13床、15床未采取防护措施。

④29床患者无尿管，床头卡上有置管护理标识。

⑤静脉输液贴固定不规范。

⑥输液滴数与医嘱不符。

⑦2