冠脉介入考点总结Word文档下载推荐.docx
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这个方法原理与doublekissingcrush（DKcrush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。
3、反向挤压技术（reversecrush）。
主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。
1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；
2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；
3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；
4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；
5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
4、Culotte支架技术。
其具体操作为：
2）先在角度较大的分支血管中植入支架；
3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架网眼并于主干血管中植入支架；
4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。
改良culotte支架技术。
有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手术的安全性。
对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。
一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DKcrush或stepcrush术式。
因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。
但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。
5、分步对吻支架（stepkissingstents）技术或改良V支架术。
1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；
2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；
3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；
4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。
内腔大于等于0.70″的6F指引导管（如Medtronic公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic公司的Launcher腔最大，6F的达到0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。
选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。
如左冠可选择MedtronicEBU，CordidXB，TerumoBL及各公司的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。
当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于5.4F，最好是新球囊。
由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。
我们在临床的实践中总结出：
如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。
如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。
冠心病介入治疗中的球囊与导丝
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。
PCI术中需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引导丝和球囊作简要介绍。
一、导引导丝
1.导引导丝的结构特征
导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。
尽管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：
柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端推送杆段。
导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；
中心钢丝越细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。
近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属材料，材料不同，推送杆的硬度不同。
柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、StabilizerSupersoft、Rinato等，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。
轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。
如Travers、Extrasupport、
stablizer、ATW系列和Choice系列等。
金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计,
通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力。
该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。
如PT系列、Pilot系列、CrossNT导丝等。
另外针对一些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套设计不同分为：
超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；
缠绕型导丝，如CROSSIT系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。
2.导引导丝的选择
导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者的使用经验。
对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、StablizerSupersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。
扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。
对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。
可以选用Whisper、Pilot50、StabilizerSupersoft、ATW、Runthrough、Rinato等导丝。
对于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作。
冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。
另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。
这时可以选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rinato、ATW等导丝。
对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操控性及导丝通过闭塞段的能力。
闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Pilot系列、PTintermediate等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强的通过病变的能力。
CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conquest、CrossIT等导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PTintermediate等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。
对于短、硬的CTO病变，建议选用Conquest、Conquestpro、Miracle导丝，该类导丝需要积累了一定经验的医师方可尝试操作，否则稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并发症。
二、球囊
反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、推送性以及顺应性。
根据球囊在PCI术中的作用不同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；
依据球囊的顺应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显增加，不应用于PCI术，非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再狭窄等病变的预扩张。
半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，用于病变的预扩张。
预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通输送支架的通道并评价病变的特性。
预扩张通常选择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低于参考血管直径，依据球囊
/血管比1：
1的原则选择球囊大小，扩张时一般采用命名压，逐步加压扩张球囊，直到X线影像中球囊不再有切迹或者已经到达额定爆破压。
对于CTO病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。
目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：
Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage等。
后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重建率。
后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般是球囊直径：
血管直径比率1.1～1.2：
1；
后扩张球囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，避免支架边缘夹层。
对于支架内>
30％的残余狭窄（有
“腰”）、支架未充分扩张,
小于参考血管直径或IVUS示MSD<
90％参考血管直径、支架贴壁不良应当进行后扩张；
另外对于长病变、钙化病变、支架内再狭窄病变、多个支架重叠等需要进行后扩张。
双导丝球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。
适用于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。
在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。
切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。
在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。
与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管3-4个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。
由于切割球囊导管的外形轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避免损伤冠状动脉近端。
准备时应采用负压，保证刀片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。
切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。
对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。
目前主要应用于开口病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。
OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。
药物洗脱球囊是近年来在PCI术中应用的一种球囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。
目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变等方面的应用效果尚在研究中。
导丝的选择与应用
导引导丝是冠状动脉介入治疗中除导引导管以外最先使用的介入器械，也是决定PCI成功与否的关键因素之一。
如何选择合适的导丝首先要从了解导丝的基本物理学特性入手，结核病人的临床情况及病变血管特点合理的选择使用。
1.导引导丝的基本结构
目前在传统导丝的基础上，兼顾多种特性，现已基本统一应用直径为
0.014″的导丝。
主要是使用0.014″的导丝能够充分体现导引导丝的三个主要特点：
调节能力、通过能力以及传送能力。
由于不同血管直径、病变部位以及特点决定导丝尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端导丝已基本淘汰，大部分导丝有短的（2~3cm）或长的（25~40cm）不透射线的尖端。
其传统长度为180~195cm，长的交换导丝为：
270cm、300cm和400cm。
1.1圆柱形的核芯：
通常由不锈钢制成，近期有镍钛合金和具有专利权的合金制成。
导丝的核芯基本贯穿导丝全程，在远端呈锥形变细，核芯的直径和锥形部分的结构特点影响到导丝的支撑力。
大多数核芯导丝一直延伸到头部，即Core-to-tip，其特点为：
导丝的穿透力强。
少数核芯在到达到死头部之前就停止，在导丝头部和核芯之间留下一个过渡带，即ShapingRibbon，其特点为：
头部柔软、对血管损伤小。
1.2护套：
护套的目的是保持导丝整体直径的一致性，覆盖的范围为导丝的头部（以锥形变细部位为主）。
有三种常用的护套：
弹簧圈（Coil）、塑料、聚合物。
导丝头端的弹簧圈护套材料通常是铂合金，聚合物护套的制作材料中含有钨，此二者均不透X光，是导丝可视性的来源。
其头端的可视长度一般多为10~30mm。
1.3涂层：
涂层的目的在于减少导丝摩擦力，提高跟踪性。
按其特性分为：
亲水性和疏水性。
亲水涂层干燥状态下为一薄层不光滑的物质，湿润时吸引水分子，形成光滑凝胶状表面，降低了导丝的摩擦力。
疏水涂层排斥水分子，表面呈蜡样光滑，降低摩擦力。
提高跟踪性。
2.导丝具备的操作性能：
操控性、柔韧性、可视性、灵活性、光滑性、跟踪性、支撑力、触觉反馈
2.1操控性：
导丝头端经操作向血管或病变内目标方向前行的能力，是
一项评价导丝及各项物理特性和术者技能的综合指标。
2.2柔韧性：
指导丝头端在血管内遇阻力弯曲的能力，受导丝头端的设计、结构和材质的影响。
柔韧性好可减少对血管的损伤
2.3可视性：
导丝头端透视下可视是安全操作的必需条件。
2.4灵活性：
指旋转导丝旋转力由近端传递到远端的快捷程度。
2.5光滑性：
与导丝的外表涂层有关，降低了摩擦力。
2.6跟踪性：
指导丝顺应血管走形、转折或弯曲，在推送、前行过程中，较少发生自身扭曲和拧绞的能力。
2.7支撑力：
指导丝作为球囊和支架的输送轨道，对经其输送的器械有支撑作用，使其克服阻力前行。
支撑力的大小主要与导丝的硬度、直径和材质有关。
2.8触觉反馈：
指术者对导丝头端活动状况的感知，可帮助术者安全操作，及时调整头端，避免发生血管穿孔、夹层等并发症。
触觉反馈与导丝的头端设计和护套性质有关，弹簧圈护套可使术者获得良好的头端触觉反馈。
一种导丝无法具备我们所需要的所有特性，各种特性对于导丝的结构和材质要求各异，有时又相互制约和限制。
只能根据各制造商的不同设计在一定程度上满足我们对导丝的物理学特性的要求。
3.导丝的选择与应用
在介入治疗中，人们将导丝分为四大类，术者仅需从四大类中每类选择1~2中导丝，并精通其特性。
而不需要去熟悉现有的全部导丝所具有的特性即可完成近95％左右的介入手术。
3.1通用导丝——普通病变
通用导丝可以完成大部分的介入手术。
在介入手术中，导丝的安全性是第一位的。
因此，一种头端具有柔软、顺应性好、无损伤性、易塑性、可以提供低至中度支撑的导丝即为较理想的选择。
此类导丝主要包括：
BMW/BMWUniversal、Asahilight、AsahiSoft、Runthough/RunthrougyNS、Rinato、ChoICEFloppy、HI-TorqueFloppy、WizdomFloppy、ATW等导丝。
3.2超滑导丝——迂曲病变
对于迂曲病变，导丝的操控性和轨道跟踪性变成为首要考虑的因素。
这种情况下，锥形的从核芯到头部的设计以及应用亲水涂层或亲水塑料聚合物等，都是对其性能的改进和提升。
属于这一类型的导丝包括：
WhisperMS/LS、Pilot50、AsahiProwater、ChoICEPT、PTgraphixintermediate、FielderFC和PT2等导丝。
3.3强支撑导丝——迂曲成角病变
对于迂曲成角病变，需导丝将血管拉直，有利于器械的输送。
理想的设计是拥有无创伤、柔软的头端和较粗的核芯、强支撑力，为了提高安全性，其头端普遍采用：
ShapingRibbon设计，其设计柔软，对血管的损伤较小。
输送是时常可以依赖微导管。
属于这类导丝的包括：
Stabilizer、IronMan、CrossWireNT、ATW和BalanceHeavyweight等导丝。
3.4CTO病变导丝——慢性闭塞性病变
为慢性闭塞病变所设计的导丝能够穿越纤维沉积的病变，导丝的设计制作强调核心和头端的硬度，导丝应具有较好的操控性，有利于导丝在闭塞病变中按照正确的方向前行。
导丝的头端普遍采用Core-to-tip设计，核芯椎体短，椎体变细，斜度较大。
CTO导丝分类：
亲水导丝包括：
直头型亲水性导丝和锥头型亲水性导丝
非亲水导丝包括：
直头型非亲水性和锥头型非亲水性导丝
⑴亲水导丝：
易发现闭塞性病变中的微通道，以较小的阻力通过该微孔，提高CTO的成功率。
Pilot和Fielder系列亲水性导丝是目前CTO治疗常用的。
①Pilot系列：
Pilot系列属于直头导丝，包括：
Pilot50、Pilot150和Pilot200三种导丝，头端硬度分别为：
2g、4g和6g，病变穿透力逐渐增强头端不易变形，塑性保持能力强。
②Fielder系列：
Fielder系列属于锥头导丝，包括：
Fielder、FielderFC和FielderX-tream三种导丝，头端硬度分别为：
1g、0.8g、0.8g，多用于逆向导丝技术。
③
另外还有：
Shinobi/ShinobiPlus，ChoICEPT/PT2等。
⑵非亲水导丝：
穿透力强，均为硬头导丝。
属于这一类的导丝主要有：
Cross-It系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest系列导丝。
①Cross-It系列：
Cross-It系列为锥头型设计，导丝包括：
Cross-It100XT、
Cross-It200XT、Cross-It300XT、Cross-It400XT，头部分别为：
2g、3g、
4g和6g，可视节段长度均为30mm，目前，该系列导丝为许多术者所偏爱。
②Conquest系列：
Conquest系列均为锥形头设计，包括：
Conquest、Conquestpro9/12（头端直径为
0.014~0.009″）、Conquestpro“8-20”（头端直径为0.008″），其可视节段长度均为20mm。
因导丝穿透力更强，能够提高CTO的成功率。
更适用于闭塞的时间较长，严重纤维化钙化的病变。
③Miracle系列：
Miracle系列的临床应用最为广泛，该系列为直头设计，包括Miracle3、Miracle4.5、Miracle6、Miracle9、Miracle12，其头端硬度逐渐增加，分别为：
3g、4.5g、9g和12g，其可视节段长度均为110mm。
适用于闭塞近端、无锥形残端、闭塞近端有分支
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