梁平区中医医院单病种临床路径管理方案Word文档格式.docx

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组长：

吴启斌

副组长：

常金红

成员：

潘传志、李和龙、肖丹、文明月、陈世兵、刘晓、邹国兴、李其勇、林燕、文国均、陈禄莲、胡坤、涂国锋、余成蓉、黄小平、秦久娟、邓红平

2、单病种管理工作办公室

主任：

潘传志

陈军

（二）临床路径管理专家小组

为了制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，我院成立临床路径管理专家小组。

专家小组

刘大奇、唐发祥

潘传志、李和龙、肖丹、文明月、陈世兵、刘晓、邹国兴、李其勇、林燕、文国均、陈禄莲、徐建川、蔡琪琳、邓勇、唐良平、熊仕兴、黄小平、唐守春

（三）临床路径实施小组

相关临床科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施和实施过程的效果评价及分析，科室个案管理员负责与实施小组、领导小组、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、工作岗位职责

（一）领导小组职责

1、负责制订临床路径开发目标和实施规划并组织实施。

2、研究制定临床路径工作管理制度，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

3、完善工作机制，组织临床路径相关的培训工作。

4、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

5、确定实施临床路径管理病种与标准，审核临床路径文本。

6、督查工作进展情况，审核临床路径的评价结果与改进措施，实施临床路径的效益评价。

7、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（二）工作办公室职责

1、负责组织临床科室制订、修订病种的临床路径文本。

2、负责临床路径与单病种病人医疗质量的全程监控，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

3、采用历史对照法（实施的前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

4、负责医院单病种临床路径管理工作的综合考评。

5、向市、区主管部门和医院报告单病种临床路径管理工作开展情况的相关信息。

（三）专家小组职责

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2、制订临床路径的评价指标和评价程序。

3、指导并监督科室开展单病种临床路径管理工作，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（四）实施小组职责

1、负责提出科室临床路径病种选择建议。

2、负责本专业选定病种的临床路径相关资料的收集、记录和整理工作。

会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。

3、对科室临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

4、结合临床路径实施情况，在职能部门的指导下进行临床路径文本的修订。

5、科室有计划地组织对临床路径知识及相关内容的医护培训，实施临床路径和单病种管理。

（五）个案管理员职责

1、负责实施小组与领导小组、专家小组的日常联络。

2、牵头临床路径文本的起草工作。

3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

5、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室进入或变异退出临床路径的情况，并向实施小组报告。

（六）临床医生职责

1、参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

2、决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。

3、临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

4、对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。

5、定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

6、常规填写临床路径管理患者专项登记本，填写患者的基本信息和临床路径各病种评价相关指标的各项内容。

（七）临床护士职责

1、依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

2、监测临床路径表上应执行的项目。

3、负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

4、协助和协调病人按时完成项目。

5、记录和评价是否达到预期结果。

6、负责提供病人与家属的健康教育。

7、制定和执行出院计划。

8、有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。

9、定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

（八）相关部门分工及职责

1、护理部

（1）制定和指导临床执行临床路径与单病种管理患者临床护理路径。

（2）协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

2、麻醉科

负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

3、病案管理科

（1）负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性。

（2）配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

4、信息科

（1）协助解决各病区单病种上报链接问题。

（2）利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

5、药剂科

（1）监测合理用药。

（2）在保证质量的基础上，降低用药成本。

（3）协助处理与药物有关的变异。

（4）制定单病种的用药规范，并负责监督。

6、医技科室

（1）执行临床路径表上本科室执行的项目。

（2）协助处理与本科室有关的变异。

7、设备科

提供并管理临床路径与单病种管理患者诊疗所需医用材料。

8、院感科

监督临床科室合理使用抗生素等情况。

9、出入院处

负责临床路径与单病种管理的患者出入院手续的办理及住院期间有关信息查询反馈工作。

10、财务科

按临床路径与单病种管理的要求办理患者住院结算手续，提供相关财务报表。

11、医保合医办

督导实施科室贯彻落实国家医保、合医政策与规定，为全面实施临床路径与单病种管理奠定基础。

六、临床路径管理制度

（一）临床路径实施过程管理

1、临床路径的进入标准

（1）患者诊断明确，没有严重的合并症。

（2）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（3）病人自愿签署《临床路径管理知情同意书》。

2、临床路径实施流程

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的，下“按临床路径管理”医嘱，签署《临床路径管理知情同意书》，患者进入临床路径管理。

按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（5）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

3、临床路径的变异

是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录：

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析：

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

（3）报告：

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论：

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；

也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。

4、临床路径退出条件

进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症、合并症，需要改变原治疗方案的。

（2）实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。

（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

（4）其他严重影响临床路径实施情况的。

5、临床路径退出程序

（1）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异记录单》。

（2）经治医师报告科室实施小组讨论后，确定患者退出单病种临床路径管理。

（3）经治医师与患者或患者家属沟通后签署《退出临床路径管理告知书》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中，下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。

6、临床路径出径标准

按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。

（二）临床路径的评价与改进管理

实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，临床路径实施小组进行阶段性总结，上报单病种临床路径管理工作办公室，医院每季度定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。

1、科室每月组织对本科临床路径管理工作开展情况进行分析评估。

实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报单病种管理工作办公室。

医院组织专家小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报单病种管理工作办公室。

2、临床路径实施的过程评价内容

包括相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

3、手术患者的临床路径实施效果评价项目

包括预防性抗菌药物的应用、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、检查费用、医疗耗材费用、患者转归情况、患者满意度等。

4、非手术患者的临床路径实施效果评价项目

包括抗菌药物应用、非手术并发症、住院天数、住院费用、药品费用、检查费用、医疗耗材费用、患者转归情况、患者满意度等。

5、实行登记制度 

各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、住院号、诊断、治疗结果等）及实施效果评价项目（详见相关内容）。

七、单病种限价管理制度

（一）医院以重庆市卫计委、物价局和人社局推出并动态调整而纳入单病种管理的具体病种、收费标准为依据，根据医院实际情况开展有关病种并严格执行，对进入单病种管理的病人实行单病种限价管理。

（二）医院单病种限价管理病人出院结算依据《重庆市医疗保险单病种结算暂行办法》实施。

八、单病种管理实施流程

（一）经评估患者病情符合单病种临床路径准入标准，并拟按单病种限价管理的病例，下“按单病种管理”医嘱，签署《按病种收费管理诊疗协议书》，患者进入单病种管理。

按照单病种临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（二）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。

（三）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异记录单》。

（四）经治医师报告科室实施小组讨论后，确定退出单病种管理的，需沟通后签署《终止单病种限价管理告知书》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。

（五）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。

九、单病种临床路径监督考核制度

（一）全过程质量监控制度

1、各临床科室要严格按照临床路径标准管理病人，严格执行诊疗常规和技术规程。

出现变异情况及时进行纠正，尽可能减少变异率。

2、医院专家小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。

注重合理检查、合理治疗、合理用药、使用适宜技术、控制院内感染。

加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度。

规范医疗行为，提高诊疗水平，确保医疗安全，调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

3、病历书写按卫计委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医电子病历基本规范（试行）》执行，杜绝出现丙级病历。

4、严格依法执业。

无证人员不得单独从事临床诊疗活动。

科主任、副主任、高级医师、主治医师、住院（经治）医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。

（二）临床路径质量监督考核指标

1、开展情况指标：

入径率、出径率、退出率。

2、治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、死亡率、并发症发生率、抗生素使用率、再手术率。

3、住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4、费用指标：

平均住院费用、药占比、检查占比、耗材占比。

5、病人满意度。

6、出院标准符合率。

（三）定期考核制度

医院对开展临床路径工作的相关科室，每季度定期实行考核，对临床路径实施过程及效果进行分析评价。

十、单病种临床路径管理奖惩办法

临床路径管理考核的奖惩医院落实到相关科室，由各科室根据本科室的临床路径管理奖惩措施兑现到责任人。

奖惩绩效分1分计10元人民币。

（一）奖励办法

1、进入临床路径管理的病例，完成治疗过程顺利出径者，每一出径病例奖励科室绩效1分。

2、实行单病种打包收费的病种，任务数内每完成一例奖励科室绩效5分，任务数外每超一例奖励科室绩效20分。

3、每一个病种要求进入临床路径的病例数达到该病种总病例数的90%，超过标准的每提高一个百分点奖励科室绩效0.5分。

4、每年对单病种质量控制工作成效突出的科室及其负责人给予精神奖励：

通报表扬、推荐授予院级先进科室、先进个人等荣誉称号，

并记录在个人医德档案，并作为晋职、晋升考核聘用依据。

（二）处罚办法

1、只开展单病种临床路径管理的病例，未下或停“按临床路径管理”医嘱者扣绩效0.5分，未签署《单病种临床路径管理知情同意书》、对变异退出的病例未填写《临床路径变异记录单》及未签署《退出临床路径告知书》者，每项分别扣绩效1分。

2、开展单病种管理的病例，未下或停“按单病种管理”医嘱者扣绩效0.5分，未签署《按病种收费管理诊疗协议书》、有额外支付费用者未签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》、对变异退出的病例未填写《临床路径变异记录单》及未签署《终止单病种限价管理告知书》者，每项分别扣绩效1分。

3、进入临床路径管理的病例，未对患者的基本信息及实施效果评价项目进行登记扣科室绩效0.5分/例，登记不全扣科室绩效0.1分/例。

4、科室每月统计考核指标内容和进行临床路径管理检查，并召开临床路径实施小组专题讨论会，对实施过程中的变异情况、临床路径统计指标、临床路径管理制度执行情况进行相关讨论，分析导致变异的原因、解决修正变异的方法、查找改进临床路径执行情况的措施，对讨论内容做好会议记录。

未填临床路径月统计表或未填临床路径管理检查表者分别扣科室绩效2分，表内相关内容不全者分别扣科室绩效1分，无分析讨论记录扣科室绩效5分。

5、对诊断明确，符合进入临床路径管理条件，各科室都必须无条件进入临床路径管理，如果无故没有按规定进入临床路径管理，扣科室绩效10分/例。

6、进入临床路径管理的病例，经治医生无故让患者退出临床路径，扣科室绩效5分/例。

7、科内每季度组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录。

缺少培训记录扣绩效5分。

8、临床科室不按照医院计划开发病种进行临床路径管理，扣科室绩效20分/例，并补齐所需开发的临床路径。

9、各辅助检查科室积极配合临床科室开展临床路径工作，对需做辅助检查者，及时安排检查并出具完善的检查报告。

如果因检查不能及时完成导致临床路径管理的变异，扣责任科室绩效5分/例。

10、不能完成单病种任务数，每少一例扣科室绩效20分。

11、每一个病种要求进入临床路径的病例数达到该病种总病例数的90%，达不到标准的每下降一个百分点扣科室绩效0.5分。

十、单病种管理的保障措施

（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识。

按照单病种临床路径管理标准和方法实施临床路径管理，由科室实施小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管、务求实效。

单病种管理实行“检查、备案和督查”制度。

单病种管理工作办公室每季度组织相关人员对管理病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、病人满意度等指标，进行路径管理效果评价。

定期对药品进行筛选，降低药品费用。

定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核、落实责任。

建立临床路径项目管理专项基金，对临床路径完成的病例给予病种管理经费。

根据临床路径管理专家小组的评价结果，对临床路径开展好的科室及个人给予奖励，开展差的予以惩罚。

临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

梁平区中医医院

2017-6-26