白云区中医诊所备案办事Word下载.docx
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（四）中医诊所管理规章制度；
（五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；
（六）消防应急预案。
法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。
六、申报材料形式要求
所有申报材料由医疗机构自行准备，并对其申报材料实质内容的真实性负责并签署《承诺书》。
1.申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外），按照以上“申请材料目录”的顺序及横向复印件“右上左下”的要求排列，所有材料均为一式一份，并用文件夹装订；
2.凡申报材料中含证件、证明、文件、协议书、评估报告等材料的，均应同时提交相关材料的原件和1份复印件，原件供收件人员核对后退回;
复印件应清晰与原件一致，标明“此复印件与原件相符”，并逐页加盖机构公章（或由申请人签字盖指模）；
3.申报材料每张右上角加盖申请单位公章或法定代表人（负责人）逐页签名；
具有法人资格的单位由法定代表人签名，不具有法人资格的单位由负责人签名；
4.字迹清楚，不得用涂改液涂改，不得空项（没有填写内容的空格处以“无”字填写）。
七、表格下载路径
进入“白云信息网”首页-—→页面左下角“政务公开”-—→点击“部门信息公开”-—→点击“区卫生和计划生育局”-—→页面左边栏目“政务信息公开目录”-—→“其他”-—→“其他”
八、收费依据及标准
免费办理。
九、办理地点及联系电话
白云区政务服务中心（机场路561号即机场路与远景路交界处）二楼区卫生计生局窗口
窗口咨询电话：
86055615
附表1中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号（个人举办不填写此项）
法定代表人
姓名
联系电话
身份证号码
主要负责人
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别
执业范围
其他医师
（可另附页）
执业证书编码
药学人员
（选填，可另附页）
专业
（或其他资质证书编码）
护理人员
医技人员
诊所房屋平面
布局图
诊所设备清单
填写附表2
所有制形式
国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质
营利性□非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
备案人签字
（盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）签字：
年月日
委托办理人签字
签字：
年月日
县级人民政府中医药主管部门意见
备案机关盖章：
审核人签字：
注：
1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药
主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
附表2
医疗机构仪器、设备清单
单位：
（盖章）
序号
设备名称
型号
产地（生产厂家）
购买日期
数量
购入价格（元）
使用科室
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表人：
填表日期：
附表3
承诺书
广州市白云区卫生和计划生育局：
我（单位）已知晓了医疗机构行政许可及备案相关法律、法规和文件及其中的有关规定，现特提出申请。
并承诺：
1、保证提交的资料、文件、证件等全部申办材料，真实、合法、有效。
复印件与原件一致，决无弄虚作假，不会以欺骗的方式获得《中医诊所备案证》。
2、保证聘用人员的真实性，不进行虚假聘用、注册。
3、保证未获得《中医诊所备案证》前，决不开展医疗执业活动。
4、中医诊所的人员、名称、地址等实际设置与《中医诊所备案证》记载事项相一致。
5、保证不伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。
6、保证按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。
发布医疗广告遵守法律法规规定，不虚假、夸大宣传。
我（单位）对提交申请材料实质内容的真实性负责，如违反上述承诺，对所引发的一切后果承担法律责任。
申请人（单位）：
（盖章或手印）
设置单位法定代表人签字：
主要负责人签字：
附表4
声明
白云区卫生和计划生育局：
申请设置法定代表人和/或主要负责人，根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
（一）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（二）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（三）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（四）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人。
不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，特此声明。
设置单位盖章
或设置人签名手印
拟聘用法定代表人
和/或主要负责人签名手印
附件1
关于印发中医诊所基本标准和
中医（综合）诊所基本标准的通知
各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为促进中医诊所建设和发展，组织实施好中医诊所备案工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织制定了《中医诊所基本标准》和《中医（综合）诊所基本标准》。
现印发给你们，请遵照执行，并将有关事宜通知如下：
一、《中医诊所基本标准》适用于备案管理的中医诊所，是举办备案中医诊所应当具备的条件之一；
《中医（综合）诊所基本标准》适用于提供中西两法服务和不符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全风险的中医（综合）诊所，是中医（综合）诊所执业必须达到的最低标准，是卫生计生行政部门和中医药主管部门核发《医疗机构执业许可证》和校验的依据。
二、原卫生部印发的《中医诊所基本标准》以及原卫生部和国家中医药管理局联合印发的《中医坐堂医诊所基本标准（试行）》同时废止。
三、原卫生部印发的《民族医诊所基本标准》同时废止。
民族医诊所的管理参照《中医诊所基本标准》和《中医（综合）诊所基本标准》执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局
2017年12月1日
（信息公开形式：
主动公开）
中医诊所基本标准
中医诊所是指在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所，中医药治疗率100%。
一、人员
（一）至少有1名执业医师，并符合下列条件之一：
1.具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满3年，身体健康；
2.具有《中医（专长）医师资格证书》，经注册依法执业，身体健康。
（二）开展中药饮片调剂活动的，至少有1名具备资质的中药技术人员。
二、房屋
（一）房屋相对独立；
（二）诊疗区域布局合理，符合卫生学布局与流程；
（三）至少设置候诊区、就诊区；
（四）面积满足功能需要，并应当根据开展的诊疗范围不同具备下列条件：
1.开展中药饮片和中成药调剂服务的，服务区域应当相对独立；
2.开展中医非药物疗法的，应当设置独立的治疗室。
三、设备
（一）基本设备：
诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等；
（二）有与开展诊疗范围相适应的其他设备（包括中医诊疗设备）。
四、有各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗技术操作规程，并成册可用。
制定感染控制制度和流程，中医药技术操作符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。
中医（综合）诊所基本标准
中医（综合）诊所是指以提供中医药门诊诊断和治疗为主的诊所，中医药治疗率不低于85%。
1.具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年，身体健康；
2.具有《中医（专长）医师资格证书》，经注册依法执业,身体健康。
（三）设置医技科室的，每室至少有1名相应专业的卫生技术人员。
（一）诊所建筑面积不少于40平方米，卫生技术人员人均面积不少于10平方米；
（二）至少设有诊室、治疗室。
开展有创性治疗的，应当设置观察室和处置室；
（三）各功能区域相对独立，符合卫生学布局与流程，每室（含中药存放、调剂区）不少于10平方米。
三、设备
诊察床、诊桌、诊椅、脉枕、听诊器、血压计、体温计、压舌板、高压灭菌设备、污物桶、紫外线消毒设备；
（二）有与开展诊疗范围相适应的其他设备（包括中医诊疗设备）和必要的急救设备。
附件2
关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知
各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
《中医诊所备案管理暂行办法》已于近日印发。
为做好中医诊所备案工作，我局组织制定了《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式，现予以印发，并就有关事宜通知如下：
一、《中医诊所备案证》是中医诊所备案的凭证，《中医诊所备案信息表》是中医诊所备案时需要提交的材料之一，对保障中医诊所备案工作顺利实施具有重要意义。
各地在组织开展中医诊所备案时，要按照我局制定印发的格式进行印制发放，不得私自对板式和内容等进行改动。
二、《中医诊所备案证》由各省级中医药主管部门负责印制，我局不统一印制发放。
为便于各地规范印制《中医诊所备案证》，我局统一印制了一批样证，请各省级中医药主管部门按照样证进行印制。
三、请各省级中医药主管部门将《中医诊所备案信息表》及时在政府网站上予以公布，便于举办中医诊所的备案人下载和使用。
工作中若有意见和建议，请及时与我局医政司医疗管理处联系。
附件：
1．《中医诊所备案证》样证及其说明
2．《中医诊所备案信息表》及其说明
国家中医药管理局
2017年11月20日
《中医诊所备案证》说明
一、技术参数说明
参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：
使用纸张180克合资胶版；
长53.5厘米，宽38.5厘米。
印刷分辨率：
300dpi。
各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。
二、备案证记载事项说明
（一）名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人
仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址
为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人
1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；
2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式
1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
（八）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关
为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期
为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
附件2中医诊所备案信息表
说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
1、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
（二）诊所地址
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
（十一）诊疗范围
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。
法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：
可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
国家中医药管理局办公室
2017年11月21日印发
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