抗菌药物管理规章制度诊所抗菌药物管理制度Word文档格式.docx
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不得超过4个品规；
深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
四、医院抗菌药物采购目录（含品种、剂型和规格）应向丰城市卫
生局备案。
五、医院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述
规定，应经丰城市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，经省
卫生厅核准后方可采购。
六、医院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经
药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。
抗菌药物管理
工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核，经药事
管理委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在
安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等
情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组
和药事管理委员会可以提出清退或者更换意见。
清
退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事
管理委员会备案。
清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不
得进入本机构药物采购供应目录。
七、因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药
品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
临时采购应当由
临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数
量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药
学部门一次性购入使用。
医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌
药物品种启动临时采购程序不得超过5次。
如果超过5次，抗菌药
物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入
常规药品采购程序
抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度
为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人
员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：
一、学科的建设
1、医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业
医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参
与医院抗菌药物临床应用管理工作。
2、医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技
术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用
管理工作。
3、医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和
药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见
致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
二、学科专业人才培养
根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业
临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。
学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践
等。
提高自身合理用药知识水平和能力。
三、人员考核
1、对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应
用知识考核，内容包括：
各种相关法律、法规、规章和规范性文件；
抗菌药物临床应用及管理制度；
细菌耐药与抗菌药物相互作用；
抗
菌药物不良反应的防治等。
2、考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。
不合格的，取消其相应资格。
抗菌药物分级管理制度
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。
抗菌药物分为非限制使用、
限制使用与特殊使用三级。
1、非限制使用级抗菌药物。
经长期临床应用证明安全、有效，对细
菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用级抗菌药物。
与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、
安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作
为非限制级药物使用。
3、特殊使用级抗菌药物。
具有明显或者严重不良反应，不宜随意使
用的抗菌药物；
需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药
少，不优于现用药物的抗菌药物；
价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级
抗菌药物；
严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制
使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；
严格控制
特殊使用级抗菌药物使用。
三、医院应当对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管
理的培训。
医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合
格后获得抗菌药物调剂资格。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，
方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
具有副高级以上专业技术职
务任职资格的医师或科主任，经培训并考核合格后，方可授予特殊
使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌
药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具
处方。
门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
特殊使用级抗
菌药物会诊人员由感染性疾病科、呼吸科等具有特殊使用级抗菌药
物处方权医师和感染专业具有抗菌药物调剂资格临床药师担任。
五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1
天用量。
如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科具有
相应级别处方权的医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该
级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药
品名称、使用数量等）。
六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过
30%）。
七、不断完善信息化系统，利用信息化手段，促进抗菌药物合理应
用。
2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配
伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）
3、i类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对i类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过30%更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是i类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。
超品种、超期限不能使用（权限限制）。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
抗菌药物动态监测及超常预警制度
一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床各专业
科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；
对抗菌药物使
用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当
及时采取有效干预措施。
二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，
清洁手术用药时间不得超过24小时。
Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌
药物不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物
使用率不超过20%。
逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40ddd
值的目标。
三、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌
耐药预警机制，采取相应措施。
对接受抗菌药物治疗患者，微生物
检验样本送检率不得低于30％。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预
警信息通报本院医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验
用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应当参照药敏
试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床
应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常
情况开展调查，并根据不同情况作出处理：
（一）使用量异常增长的抗菌药物；
（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
（四）企业违规销售的抗菌药物；
（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，
对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清
退等措施。
抗菌药物临床应用监督管理制度
一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。
对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情
况进行排名，对排名情况予以公示；
对不合理使用抗菌药物前10名
的医师，在全院范围进行通报。
三、医院每月组织相关专业技术人员对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开处方、医嘱实施点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。
并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警
告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；
限制处方权
后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药
物处方权。
五、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：
（一）抗菌药物培训考核不合格的；
（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。
六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者
发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗
菌药物调剂资格。
七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执
业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一
年以下执业活动；
情节严重的，吊销其执业证书；
构成犯罪的，依
法追究刑事责任：
（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具
抗菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）使用未经批准抗菌药物的；
（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物
牟取不正当利益的；
（五）违反本办法其他规定的。
八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药
品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下
执业活动；
情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；
构成犯
罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购
入未经批准抗菌药物的；
（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、
医嘱，造成患者严重损害的；
（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；
（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应
用中牟取不正当利益的；
【篇二：
抗菌药物管理规章制度汇总microoftword文
档】
某某某某人民医院临床应用抗菌药物管理
工作制度和监督管理机制
1.第一章、合理使用抗菌药物的基本原则
2
1.第二章、组织管理与职责......................3
3.第三章、某某某某人民医院抗菌药物采购、遴选和定期评估制度
.5
4.第四章、抗菌药物分级管理制度
7
5.第五章、抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核度
9
6.第六章、抗菌药物临床应用监测与评估制度107第七章、抗菌药物细菌耐药监测与预警制度11
8.第八章、抗菌药物临床应用情况排名、内部公示及报告制度......................................................................13
9.第九章、抗菌药物处方、医嘱专项点评制度......14
10.第十章、南华县人民医院围手术期抗菌药物预防性使用管理制度
..16
11.第十一章、抗菌药物临床应用监督管理制度.............24
12.第十二章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
26
1
工作制度及监督管理机制
第一章合理使用抗菌药物的基本原则
一、使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；
临床
医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养与药敏实验，使所选各
类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应；
临床医生应掌握抗
菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；
病情危
急需在药敏实验前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获
知药敏实验结果后再依据治疗效果及药敏试验结果，综合考虑是否
调整用药，制定个体化的综合给药方案；
按照病人的免疫状态与脏
器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。
二、预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物
影响小的窄谱抗菌药物；
已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用
只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不
能无目的的应用多种药物预防多种感染；
尽量避免局部应用抗菌药
物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、
皮肤科的局部用药。
三、联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫
缺陷者的的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的需混合感染和单
一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；
需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考
虑联合用药；
由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗
菌药物2
剂量减少，从而减少其毒性反应。
联合用药时宜选用具有协同或相
加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3
种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。
第二章组织管理与职责
一、成立药事管理与药物治疗学委员会领导下的抗菌药物管理工作
组：
抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理与药物治疗学
委员会负责承担，药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管
理工作组，抗菌药物管理工作组成员由医务科、质控办、药剂科、
院感办、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关专
业高级技术职务任职资格人员组成，医务科、药剂科共同负责日常
组长:
副组长:
成员:
院长为全院临床抗菌药物应用管理第一责任人，抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组下设办公室，某某同志兼办公室主任，
某某某某某为副主任。
办公地点设在药剂科，
设臵感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师；
备抗菌药物等相关
专业的临床药师；
建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。
二、工作职责：
（一）抗菌药物管理工作组：
（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。
制定本院抗
菌药物管理制度并组织实施；
3
（2）审议医院抗菌药物供应目录、制定抗菌药物临床应用相关技术
性文件，并组织实施；
（3）对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、
评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（4）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度
和技术规范培训；
组织对公众合理使用抗菌药物知识宣传教育。
（二）各职能科应履行全院抗菌药物合理应用的监督管理职责，医
务科、质控科应经常深入科室检查临床抗菌药物用药情况，及时反
馈临床抗菌药物使用中存在的问题，提出整改意见并提交“抗菌药物
管理工作组”讨论决策。
药剂科应定期公布全院抗菌药品的消耗量，
住院患者抗菌药物的使用强度及抗菌药物使用率，门诊抗菌药物处
方使用率等，对销量异常抗菌药品进行预警。
（三）感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科
室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工
作。
（四）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指
导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（五）临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验
等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床
应用管理工作。
（六）医院临床各科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责
任人。
要成立本科室“抗菌药物临床应用专项整治”活动领导小组，
具体负责工作的落实。
各临床科室“抗菌药物临床应用专项整治”活
动领导小组负责对本科医生合理使用抗菌药物的监督管理职责，督
促本4
科医生严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗
安全，及时纠正本科室医生临床用药中抗菌药物使用存在的问题。
第三章某某某某人民医院抗菌药物采购、遴选和定期评估制度
为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：
一、医院抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门
不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门
采购供应的抗菌药物。
进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌
药物品种。
同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
头霉素类抗菌药物不超过2个品规；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5
个品规，注射剂型不超过8个品规；
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型
不超过3个品规；
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超
过4个品规；
深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
四、医院定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并与每次调整后15
个工作日内向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
调整周期为2年，最短不得少于1年。
五、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规
格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
5
【篇三：
抗菌药物临床应用管理制度】
山东煤炭临沂温泉疗养院
抗菌药物临床应用管理制度
第一章抗菌药物合理使用管理办法
第二章抗菌药物遴选与采购制度
第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定
第四章抗菌药物分级管理制度及目录
第五章特殊使用类抗菌药物管理规定
第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度
第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度
第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度
第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准
第十章抗菌药物临床应用监督管理制度
第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
第十二章山东煤炭临沂温泉疗养院药事管理与药物治疗学委员会工
作任务及委员职责
为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《山东煤炭临沂温
泉疗养院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。
一、按照临沂市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，
全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例
控制在药品总收入的25％以内。
二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制
使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原
则》，以下简称（《指导原则》。
三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管理。
对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、
治疗性（针对性）。
（一）预防性使用：
主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48
小时。
特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。
（二）经验性使用：
能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可根据经
性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。
经验用
药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。
经验性使用抗菌药
物一般不超过3天。
（三）治疗性（针对性）使用：
对有病原学依据的感染者，根据药敏试验
结果使用，一般不超过5天。
四、抗菌药物使用实行分级审批管理。
住院医生可以使用“非限制使
用”抗菌药物；
主治医师使用“限制使用”抗菌药物；
所有抗菌药物均
须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。
住院医师和主治医师
级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《山东煤炭临沂温泉疗养
院抗菌药物使用审批表》；
高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，
须填写《山东煤炭临沂温泉疗养院特殊使用类抗菌药物审批表》，
审批表随运行病历归档备查。
五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。
（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室，办公室
设在药学部，负责日常工作。
（二）医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物（指药物价值金额，以下同）、月使用量（金额）前3种中的前10位医生。
（三）医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进
行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，
并对检查认定结果每月全院通报。
六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。
（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。
（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；
情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；
情节严重，给医院声誉造成不
良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或
差错、事故处理办法执行；
情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医
生岗位。
（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。
对不合理使用抗
菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批
评外，扣除当月科主任津贴。
七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时废止。
八、本《办法》由药学部负责解释。
一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或
部门不得从事
升级会员 