附录B施工单位安全内业用表汇编文档格式.docx
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设备员
材料员
救护员
表B02专项施工方案
编号：
工程名称：
工程地址：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
相关人员
意见
签字
日期
编制人
项目技术负责人
施工单位项目负责人
施工单位技术负责人
监理工程师（安全）
建设单位项目负责人
注：
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。
表B03专项施工方案会签表编号：
施工单位生产计划部门：
负责人（签字）
年月日
施工单位技术（质量）部门：
施工单位安全部门：
负责人（签字）
施工单位设备部门：
施工单位材料部门
表B04超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告编号：
总承包单位
分包单位
分部分项工程名称
专家论证意见（可另加附页）：
结论性意见：
通过；
修改后通过；
不通过。
组长（签字）:
专家一览表
性别
年龄
工作单位
职称
专业
签字
总承包单位（盖章）：
表B05安全技术交底总目录编号：
序号
安全技术交底名称（部位）
交底人
交底日期
接受交底班组（工种）
施工单位技术人员填写
表B06分部（分项）工程安全技术交底记录编号：
分部（分项）工程名称
交底时间
形象进度
交底部位
工种
交底内容：
交底人（专业技术员）（签字）：
安全员（签字）:
项目负责人（签字）:
接受交底人签名
本表由施工单位技术员填写;
监理机构、项目部、班组各一份；
交底、接受交底人必须本人签字。
表B07项目部（周）安全检查记录（通知单）编号：
检查人员
检查时间
存在问题及隐患：
整改措施：
整改责任人（签字）：
年月日
复查意见：
安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
监理工程师（安全）（签字）：
本表由项目安全员填写，每周检查一次。
表B08项目部安全会议（活动）记录编号：
时间
年月日时
主持人及职务
地点
记录人
参加人员
会议（活动）内容：
本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。
表B09项目部安全教育记录
教育时间：
年月日编号：
项目部教育：
是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）
工种
身份证号码
受教育人签字
本表由项目部安全员填写。
表B10班组安全教育登记表
年月日时编号：
班组教育：
是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）
本表由班（组）长填写。
表B11特种作业人员登记表编号：
序号
姓名
证书有效期
进场
时间
离场
注：
本表由项目部安全员填写；
附特种作业人员操作资格证复印件。
表B12班组安全活动记录编号：
实际人数
人
出勤人数
作业部位
（区域）
记录提示
施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项
工作内容及安全活动内容
发现问题
处理意见
处理结果
记录人：
班组长：
日期：
注:
本表可兼做《班组安全检查记录》
表B13施工现场生产安全事故登记表编号：
发生时间：
发生地点：
事故类型：
□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌
□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息
□火灾和爆炸□其他类型，具体是：
人员伤害情况:
事故简要经过：
事故初步原因：
工程项目名称：
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
施工专业承包单位名称：
监理单位名称：
总监理工程师：
本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表B14建设工程重大危险源监控登记表
单位：
编号：
日期
重大危险源类别
可能造成的危害
监控措施
责任人
后果
1、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
2、公示牌的尺寸为：
宽1.8m×
高1.0m，底边距地不得低于1.2m。
3、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。
4、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨。
表B15安全生产隐患台帐（排查）编号：
隐患名称
隐患中类
排查人员姓名
发现时间
隐患所在部门
隐患具体地点
隐患简介
（包括隐患照片）
形成原因及危害
隐患种类
所属类别
上报系统时间
处理建议或意见
备注
隐患种类分为一般隐患或重大隐患；
所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。
隐患中类共24种，如：
资质证照
或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。
表B16施工现场应急救援组织机构编号：
总指挥电话：
副总指挥电话：
各组长电话：
公司分管安全领导电话：
公司安全管理机构电话：
行业监管部门电话：
急救中心电话：
消防部门电话：
有关部门电话：
表B17建设工程施工阶段安全生产标准化自评表编号：
项目经理
安全员
评定日期
结构层次
建筑面积（m2）工程造价（万元）
安全自检评定情况
工程安全生产标准化自我评定（可附页）：
评定负责人（签字）：
施工单位意见：
施工单位（公章）
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：
监理单位（公章）
建设单位意见：
建设单位（公章）
1、安全自检按《吉林省建筑施工现场标准化管理达标考核办法》（吉建管〔2014〕4号）评定。
2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
表B18施工现场重点部位消防登记表
年月日编号：
重点部位
消防器材配备情况
灭火器
沙箱
消防水桶
消防锹
其他
安全员（签字）
项目技术负责人（签字）
监理工程师（安全）（签字）
本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。
表B19用火作业审批表编号：
申请用火单位
动火人
动火部位
动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）
动火作业起止间
由年月日时分起
至年月日时分止
动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：
监护人（签字）：
申请人（签字）：
审批意见：
本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；
用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。
表B20扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录编号：
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最荷载
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
脚手架材料
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量挑选情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差（mm）
方案要求（mm）
实际情况（mm）
符合性
立杆垂直度≤H/500
±
100
纵向（三跨）水平度
20
同跨相邻纵杆水平度
10
立杆
基础
表面
排水
垫板
底座
纵向间距
横向间距
竖向接长位置
水平杆
纵、横向水平杆设置
纵向接长位置
纵向步距
横向步距
扣件拧紧扭力矩情况
横向斜支撑
拐角处设置情况
其他部位
续表B20
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向设置
连墙件设置
扫地杆设置
立网和护栏设置
层间
防护
架体内防护
作业层与建筑物之间防护
脚手板设置
挡脚板设置
通道
设置
坡度
宽度
踏步（防滑条）设置
安全防护
搭设单位：
现场负责人（签字）：
使用单位：
现场负责人（签字）：
总包单位：
项目技术负责人（签字）：
项目安全员（签字）：
监理工程师（安全）（签字）：
1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。
2、承重架施加荷载前验收。
3、房屋建筑工程防护架每层验收一次,不大于3步。
4、其它防护架体按专项方案验收。
表B21碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：
最大
荷载
操作人员持证人数
脚手架材料
水平杆水平度
可调托座
垂直度
5
插入立杆深度≥150
-5
可调
碗扣紧固情况
斜杆
当架高大于24m时，水平斜杆设置情况
续表B21
（八字撑）
垂直纵向设置
垂直横向设置
项目安全员（签字）：
本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。
表B22门式钢管脚手架搭设验收记录编号：
地基
与
≤200
门架
安装
门架立杆与底座轴线偏差
≤2.0
上下榀门架立杆轴线偏差
每步架h/500
3.0
整体h/500
50
水平度
一跨距内两榀门架高差
整体
连墙件
与工程建筑结构连接牢固
水平间距
300
垂直间距
与门架横杆距离
间距
与地面的倾角
续表B22
水平加固杆设置
作业层脚手板铺设
孔洞≤25
施工层防护栏杆、挡脚板设置
安全平网、密目网设置
扣件拧紧扭力矩
纵横向扫地杆距底座高度
扣件规格与连接钢管外径匹配
通道设置
表B23悬挑式脚手架搭设验收记录编号：
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