神经梅毒 ppt课件PPT资料.pptx

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337-342,发病机制,细胞免疫神经梅毒患者外周血中Thl7细胞计数显著增高，55.3%患者CSF中发现IL-17，推测Thl7反应可能参与梅毒中枢神经系统的损害。

无症状神经梅毒患者CSF中IL-17A和干扰素显著高于非神经梅毒组，产生这两种细胞因子的Th细胞可能与神经梅毒的炎症反应有关。

PastuszczakM,JakielaB,Wielowieyska-SzybinskaD,eta1.Elevatedeerebrospinalfluidinterleukin-17Aandinterferon-1levelsinearlyasymptomaticneurosyphilisJ.SexTransmDis,2013,40（10）:

808-812LiK,WangC,LuH,eta1.RegulatoryTceilsinperipheralbloodandeerebrospinalfluidofsyphilispatientswithandwithoutneurologicalinvolvementJ.PLoSNeglTropDis,2013,7（11）:

e25282013-11-07,体液免疫,Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋体特异性抗体是鞘内合成而非血源性来源，抗体的高滴度是因为中枢神经系统的炎症反应，并认为这些实验室指标能反应鞘内体液免疫的活性程度。

LevchikN,PonomarevaM,SurganovaV,eta1.Criteriaforthediagnosisofneurosyphilisincerebrospinalfluid:

relationshipswithintrathecalimmunoglobulinsynthesisandblood-cerebrospinalfluidbarrierdysfunctionJ.SexTransmDis,2013,40（12）:

917-922,临床分类,神经梅毒根据病理类型不同可分为：

无症状型（隐性）；

间质型（脑膜及血管型）；

实质型（脊髓痨和麻痹性痴呆）；

先天性神经梅毒。

病理,主要病理改变：

脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒性室管膜炎。

显微镜下：

血管周围充满淋巴细胞、浆细胞及单核细胞（浆细胞+血管炎）；

神经细胞消失；

神经元缺失部位的脑皮质内有大量棒状小胶质细胞和肥胖星形胶质细胞；

单核细胞内有铁沉积；

使用特殊染色可在脑皮质内见到螺旋体。

病变以额叶、颞叶最为显著。

脑室室管膜表面有大头钉样颗粒状突起入室管膜细胞之间，许多病例表现为脑膜纤维化伴有梗阻性脑积水。

病理,间质型：

脑膜动脉血管病变主要是淋巴细胞和浆细胞浸润滋养血管和外膜，最终累及中-大动脉的血管中层，滋养血管闭塞影响血管平滑肌和中层弹力纤维，纤维组织增生，管腔逐渐狭窄，引起血栓形成。

病理,实质性：

梅毒螺旋体侵袭神经组织，除导致脑和脊髓的神经元变性、脱失和胶质增生，也可引起组织局限性肉芽肿样损害（梅毒瘤，为非层状干酪样坏死组织，周围包以炎性细胞结构，生长于增厚的脑膜内称为树胶样肿）；

神经根和脊髓后索有脱髓鞘改变。

临床类型,神经梅毒多发生于病程的第三期。

三期梅毒指梅毒感染后440年间（通常是1525年左右），发生的晚期并发症，可累及皮肤、骨骼、心脏、大静脉、和中枢神经系统。

由于抗生素的应用，梅毒的自然病程已经改变，所以很多病人症状不典型。

神经梅毒的分类与病理改变,神经梅毒的分类与病理改变,神经梅毒的临床表现,脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主，常见间歇性头痛、头晕和记忆力下降的智能障碍，局灶性神经症状和体征主要是瘫痪、失语、癫痫发作、视野缺失、感觉缺失、吞咽困难、前庭功能障碍和多种脑干综合征，影响脑脊液循环可引起颅内压增高和脑积水。

神经梅毒的临床表现,有时可出现急性梅毒性血管炎，包括：

发热（持续低热）、头痛（持续性、轻-中度）、畏光、颈项强直，脑炎的症状和颅内压增高表现。

颅底脑膜累及或继发于颅内压增高可引起脑神经麻痹。

脑膜型梅毒常可累及血管，随不同部位的阻塞出现相应症状。

脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病形式。

神经梅毒的临床表现,脑膜梅毒患者可伴有急性神经性听力丧失，通常与其他脑神经麻痹伴发存在。

临床表现为耳聋伴有耳鸣，可以是单侧或双侧，有波动性，可伴有眩晕。

梅毒性脑膜炎亦可并发急性视神经炎，但更常见为单独发生在继发性神经梅毒中。

前驱期出现单或双眼不同程度的疼痛，视力急剧减退，可在一周内视力完全丧失。

或伴发虹膜炎、球后葡萄膜炎和脉络膜视网膜炎。

神经梅毒的临床表现,脊髓血管梅毒梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性横贯性脊髓炎的表现。

脊髓脊膜血管梅毒为脊髓多节段炎症。

梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐渐进展的肢体无力，或下肢发展成四肢瘫痪，临床瘫痪多不对称，有不同类型的感觉障碍（尤其是位置觉和振动觉）和大小便失禁。

神经梅毒的临床表现,体格检查：

下肢肌力下降、肌强直和深反射亢进，有时有踝阵挛和跖反射阳性而腹壁反射消失。

梅毒性横贯性脊髓炎多发生在未经合理治疗的梅毒病人，以影响胸脊髓多见。

临床表现为急性弛缓性瘫痪、胸段感觉平面和尿潴留。

不完全性脊髓损害较多见，后期呈现痉挛性截瘫、跖反射阳性或有Brown-Sequard综合征。

神经梅毒的临床表现,脑实质型梅毒实质型梅毒临床主要有两种类型：

麻痹性痴呆和脊髓痨。

症状重叠发生称为脊髓痨性麻痹性痴呆。

梅毒螺旋体直接侵袭神经组织，大脑广泛萎缩变性和神经细胞丧失，可伴发于脑膜血管梅毒。

神经梅毒的临床表现,麻痹性痴呆：

单纯麻痹性痴呆是梅毒螺旋体侵犯大脑导致脑膜炎的结果。

未经治疗病人呈慢性、缓慢进展（延续数年之久），多数在初次感染后1530年死亡。

抗生素应用前5%10%的病人诊断为精神病。

19651970年国外学者报道住院精神病人中，10%发现晚期梅毒的依据，怀疑为麻痹性痴呆。

麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESIS,神经梅毒的临床表现,脊髓痨：

脊髓痨在青霉素广泛应用之前是最常见的神经梅毒。

1/3的未经治疗神经梅毒病人可以发生脊髓痨。

发病时间比其他类型神经梅毒病人晚（约在感染后4050年）。

其病程多变化，损害可以不完全或呈进展性，或完全损害导致脊髓功能衰竭；

脊髓痨属于梅毒的晚期阶段，青霉素治疗将无法逆转组织病理损害。

神经梅毒的临床表现,脊髓痨的最特征性的临床表现是“闪电样疼痛”，常常发生在肢体的远端，呈严重的刺痛、反射痛，历时几分钟，可以间歇数天或数周内反复发作。

疼痛可以发生于身体各个部位，如在腹部则疑为急腹症。

脊髓痨的闪电样疼痛可伴有感觉过敏，有些部位可以因轻微的刺激即引起闪电样剧痛，称之为“触发点”。

神经梅毒的临床表现,脊髓痨主要损害脊髓的后索，导致病人振动觉和位置觉丧失，尤其在疾病后期表现为宽步基、摇摆步态、闭目难立征（+）。

因触、痛觉损害而反复损伤关节导致Charcot关节炎，关节肿大、不稳定、但无炎症、无疼痛；

足底表面可发生穿通性溃疡（无痛性、营养障碍性）。

神经梅毒的临床表现,脊神经根损害引起下肢反射丧失，浅反射和肌力可以正常。

脊髓痨伴发脑神经异常，阿-罗氏瞳孔几乎见于所有病例。

视神经萎缩也常见。

阳痿和膀胱功能失调主要缘于骶神经损害，表现为小便淋漓或尿潴留，肛门括约肌排空不全。

动眼神经麻痹和神经性耳聋经常出现在神经梅毒的晚期，可以伴有不自主神经功能紊乱。

神经梅毒的临床表现,无症状性梅毒临床无神经系统症状和体征，脑脊液有异常发现，而且分离出梅毒螺旋体的病例定义为无症状性神经梅毒。

只能依靠实验室诊断。

神经梅毒的临床表现,先天性梅毒先天性梅毒罕见。

梅毒未经彻底治疗的母亲生出的新生儿中，出现类似成人梅毒的临床表现，可以是无症状性神经梅毒或梅毒性脑膜炎。

梅毒性脑膜炎：

多发生在出生后12年：

脑膜血管梅毒：

在出生后2年发生，出生625年发生麻痹性痴呆和脊髓痨。

神经梅毒的临床表现,先天性梅毒脑膜炎类似于新生儿脑膜炎，常无先兆起病，表现为颈抵抗、囟门突起、颅腔扩大和脑神经麻痹（动眼、展、面神经），并发交通性脑积水、精神发育迟滞、失明和耳聋。

先天性脑膜血管梅毒类似于其他血管炎和闭塞性动脉内膜炎，仅影响小血管而无中风症状。

神经梅毒的临床表现,先天麻痹痴呆（少年性麻痹痴呆）类似获得性麻痹痴呆，好发于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易变性格特征，如违拗、易怒、漠不关心和健忘。

常伴有脉络膜视网膜炎和视神经萎缩。

先天性脊髓痨类似获得性脊髓痨，绝大部分病例有视神经异常，但闪电样疼痛较少见。

神经梅毒的临床表现,梅毒的眼球损害：

见于晚期神经梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和视神经炎。

梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表现为畏光、眼痛、视物模糊和流泪。

若用激素治疗后可能导致不可逆的视力丧失和视野缺损。

视神经炎发生较少，可出现视乳头水肿、视力下降、视野缺损。

出现无法解释的瞳孔变化时，应考虑神经梅毒的诊断。

神经梅毒的临床表现,内耳损害：

可为晚期神经梅毒的表现或是唯一的表现。

主要表现为梅毒性内耳炎和梅毒性听觉丧失。

神经性耳聋见于先天性和后天性梅毒，影响双侧听力。

耳鸣常见。

后天性梅毒感染，听力可以单侧或双侧受累，首先影响听力的高频部分。

听力异常可以呈间歇性、常不协调、并且症状波动，近半数病人有时伴有前庭损害，极似Mnieredisease。

前庭的外周损害重于中枢。

病理证实：

脑膜迷路炎症是由于迷路圆形细胞浸润和颞骨周围圆形细胞浸润引起。

实验室检查,脑脊液检查多数患者为慢性脑膜炎的改变：

CSF轻度淋巴细胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。

CSF电泳示球蛋白比例增高、寡克隆区带阳性。

急性梅毒性脑膜炎发作时，CSF糖含量可稍下降糖2.5g/L。

CSF沉渣中暗视野可见螺旋体但光学显微镜无法检出，除非使用特殊银染法。

脑脊液检查,脑脊液蛋白水平45mg/ml被认为是中枢神经系统受累的证据。

对于强化驱梅治疗2年后仍存在蛋白水平增高者，美国CDC在2010年版性病治疗指南建议再次给予驱梅治疗。

当脑脊液WBC10106/L、LDH19.3U/L、白蛋白商7.08以及IgA指数0.14时，对神经梅毒诊断的灵敏度可达97.6%。

LiuLL,ZhangHL,HuangSJ,etal.AssessingcerebrospinalfluidabnormalitiesinneurosyphilispatientswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfectionJ.IntImmunopharmacol,2013,17（4）:

1120-1124.,Tp中枢神经系统入侵的诊断,暗视野显微镜镜检暗视野显微镜镜检检出早期梅毒，特别是硬下疳或区域肿大淋巴结中病原体的灵敏度可达80%且具有很强的特异性，但由于脑脊液标本量较少，且其中所含病原体数量较少，致使暗视野显微镜镜检的灵敏度较低，因此，这一检测方法很难用于神经梅毒的临床诊断。

兔接种试验（rabbitincubationtest,RIT）RIT检测脑脊液中有毒力的梅毒螺旋体的最小浓度大约为10条/100l。

早期的研究显示，对于未经抗生素治疗的患者，如果标本中梅毒螺旋体的数量超过23条，RIT检测的灵敏度可达100%。

而且对于早期梅毒中枢神经系统入侵的早期研究多是基于RIT技术来完成的。

脑脊液PCR,PCR技术可通过检测脑脊液中Tp的基因序列来明确Tp中枢神经系统入侵的证据。

研究发现，在一期和二期梅毒的诊断中，PCR的稳定性并不受HIV感染状态的影响。

且在不同类型的神经梅毒患者中，其检测的阳性率存在明显差异。

GarciaP,GrassiB,FichF,etal.LaboratorydiagnosisofTreponemapalliduminfectioninpatientswithearlysyphilisandneurosyphilisthroughaPCR-basedtestJ.RevChilenaInfectol,2011,28（4）:

310-315.,Tp累及中枢神经系统的诊断,脑脊液非梅毒螺旋体血清学试验抗类脂质抗体性病研究实验室（venerealdiseaseresearchlaboratory,VDRL）试验、快速血浆反应素（rapidplasmareagin,RPR）试验甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest,TRUST）。

对神经梅毒的诊断，目前较普遍的观点认为，脑脊液VDRL试验具有较高的特异性,在2010年美国疾病预防控制中心（CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC）的性病治疗指南和2011年美国CDC性病监测病例诊断标准中，脑脊液VDRL试验阳性是实验室确诊神经梅毒的必要条件。

WorkowskiKA,BermanS.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines,2010J.MMWRRecommRep,2010,59（RR-12）:

1-110.CentersforDiseaseControlandPrevention.STDsurveillancecasedefinitionsEB/OL.2015-08-01.http:

/www.cdc.gov/std/stats/CaseDefSurv2011.pdf.,RPR试验具有可自动化、抗原稳定以及可用血浆检测和显微镜观察等特点，更方便在不同级别的临床实验室开展。

研究发现，脑脊液VDRL试验与脑脊液RPR试验的灵敏度分别为81.4%和76.2%，二者的阳性预测值和阴性预,测值大致相当；

在诊断神经梅毒的特异性方面，脑脊液VDRL试验低于脑脊液RPR试验（90.3%vs93.4%）。

ZhuL,GuX,PengRR,etal.Comparisonofthecerebrospinalfluid（CSF）toluidineredunheatedserumtestandtheCSFrapidplasmareagintestwiththeCSFvenerealdiseaseresearchlaboratorytestfordiagnosisofneurosyphilisamongHIV-negativesyphilispatientsinChinaJ.JClinMicrobiol,2014,52（3）:

736-740.,脑脊液Tp血清学试验Tp血清学试验是指检测直接抗梅毒螺旋体蛋白抗体的试验：

荧光梅毒螺旋体抗体吸附（fluorescenttreponemalantibodyabsorption,FTAABS）试验；

梅毒螺旋体颗粒凝集（Treponemapallidumparticleagglutination,TPPA）试验；

梅毒螺旋体血凝试验（Treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA）；

酶免疫试验（enzymeimmunassay,EIA）。

脑脊液梅毒血清学试验对神经梅毒诊断的灵敏度很高，但特异性差，因此在欧洲和美国CDC指南中都强调，对于脑脊液VDRL试验阴性的梅毒患者，如果脑脊液梅毒血清学试验阴性，可以排除神经梅毒的诊断，但不能根据脑脊液梅毒血清学试验阳性确诊神经梅毒。

PastuszczakM,Wojas-PelcA.Currentstandardsfordiagnosisandtreatmentofsyphilis:

selectionofsomepracticalissues,basedontheEuropean（IUSTI）andU.S.（CDC）guidelinesJ.PostepyDermatolAlergol,2013,30（4）:

203-210.,影像学检查,Thebrainatrophywasentirelyrecognized.Thesylvianfissureswereenlarged（A,arrowhead）andmedialtemporallobesweremarkedlyatrophic（B,arrowheads）.Noparenchymalorvascularabnormalitiesweredetected.TheEvansindexwascalculatedtobe0.36（0.30）andanarrowingofcerebralsulcuswasobservedattheparietallobes（C,arrowhead）,suggestinghydrocephalus.,神经梅毒的诊断,2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南中神经梅毒诊断标准：

血清学检查阳性；

神经系统症状及体征；

脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性）。

患者有神经系统症状及体征，脑脊液VDRL阳性，在排除血液污染后，可诊断神经梅毒。

脑脊液VDRL阴性，临床上出现神经梅毒的症状和体征，血清学检查阳性时，如果脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，考虑诊断神经梅毒。

也可以考虑行脑脊液FTA-ABS。

脑脊液FTA-ABS阴性，尤其对于神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅毒。

梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会,疑似病例：

应同时符合临床表现、实验室检查、中的脑脊液常规检查异常（排除引起异常的其他原因），可有或无流行病学史；

确诊病例：

应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。

实验室检查：

非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期患者可阴性；

梅毒螺旋体血清学试验阳性；

脑脊液检查：

白细胞计数5106/L，蛋白量500mg/L，且无引起异常的其他原因。

脑脊液FrA-ABS和（或）VDRL试验阳性。

在没有条件做FFA-ABS和VDRL的情况下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。

神经梅毒的治疗,首选：

静脉应用青霉素18002400万单位，分4次静脉给药（q6h），连用10-14天。

病因治疗开始前1天给予类固醇激素：

强的松510mgpotid，连用3天。

以防止Jarisch-Herxheimer反应。

14天后给予：

（长效）苄星青霉素240万单位/周qw3周（注射用水稀释，每侧肌注120万单位）可加用丙磺舒（Probenecid）500mgqid，以增加药物浓度。

神经梅毒的治疗,青霉素过敏者给予四环素、红霉素或氯霉素、头孢曲松：

四环素：

500mgqid30天；

美满霉素治疗早期梅毒：

100mgbid15天，首次加倍；

红霉素：

强力霉素：

100mgtid30天；

闪电样疼痛给予卡马西平治疗.,梅毒治疗过程中的特殊反应：

赫氏反应:

表现为急性发热性疾病伴头痛、肌痛、寒战和发冷,24小时内可缓解;

多见于早期梅毒,预防赫氏反应的方法是泼尼松每日2060mg,连服3日,在泼尼松开始治疗24小时后开始抗梅毒治疗。

普鲁卡因反应:

表现为精神异常、躁狂、Hoigne综合征,以恐惧死亡为特征,注射后立即产生幻觉或癫痫样发作。

持续不到20分钟;

处置上先排除过敏反应,再进行安抚,必要时也可进行行为控制,如有抽搐,可直肠/静脉/肌内给予5-10mg的地西泮（Diazepam）,过敏性休克:

立即肾上腺素1:

1000肌注0.5ml，随后肌注/静注抗组胺药（如氯苯那敏10mg）、肌注/静注氢化可的松100mg。

神经梅毒的治疗,所有类型的神经梅毒患者：

应每3个月进行一次检查；

每间隔6个月检查一次脑脊液。

如果6个月后症状消失，脑脊液异常逆转（细胞消失、蛋白、球蛋白减少，血清学转阴），则无需进一步治疗。

第9和第12个月时应进行临床检查，并在第12个月时进行腰穿检查。

若脑脊液细胞和蛋白恢复正常，血清学弱阳性持续存在，也无需进行进一步治疗。

A46-year-oldwomanwitha15-monthhistoryofprogressivedementiaandpersonalitychangeswasadmittedtoourhospitalduetogeneralizedseizuresandaprolongeddisturbanceofconsciousness.Shetestedpositiveforsyph