精选血液透析净化中心护士手册.docx

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精选血液透析净化中心护士手册

血

液

净

化

中

心

护

士

手

册

第1章

血液净化中心护理质量考核标准

项目

质量要求

标准分（100分）

考核

方法

扣分

依据

得分

一、行为规范

仪表端庄、着装规范，佩戴工号牌，不带外露首饰（除项链、耳钉外）

5分

现场查看一项不符合要求扣1分

对患者态度和蔼，礼貌用语，服务热情周到，执行首问负责制

做到四轻：

说话、走路、操作、关门

保护患者隐私

工作环境安静、整洁、秩序良好；工作期间手机处于震动状态，不在患者面前接听手机

二、规章制度

各级护理人员岗位职责、工作标准、资质准入健全，有培训，护士知晓，有落实、考核的追踪评价与持续改进

10分

现场查勘落实情况：

提问护士、护士长，知晓修改前后的异同点；查阅资料（有各时期版本原件）一项不符合要求扣1分

对护士的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范

各项规章制度健全、及时修订、增补，有培训，护士知晓，有落实、考核和追踪评价方法

对护理核心制度（查对、交接班、安全输血等）有培训、考核、分析、反馈及整改措施

有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实

有透析液和透析用水质量检测制度与执行的流程

有定期护理查房、病例讨论制度，有疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实

有主动报告护理安全（不良）事件的制度与流程，科室每月分析护理安全信息，护理部每季度不少于1次，知晓率100%，年报告≥15~20件/100床

有微重患者风险评估、安全护理制度，有措施、有落实

有血液净化岗位护士准入标准和准入管理制度，有落实

有重点环节（包括用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等）应急管理制度，有培训，知晓率100%。

各项护理流程、操作规程健全，及时修订、增订，有培训，护士知晓，有落实、考核和追踪评价方法

有输血反应处理制度与流程、预案，有输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；输血前严格执行双人查对签名制度，按照输血技术操作规程进行操作，观察记录输血过程

有医嘱核对与处理流程，有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录

有安全用药工作流程及患者用药与治疗反应的制度与流程

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应，心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程

有临床护理技术操作（静脉输液、各种注射等）常见并发症的预防与处理规范，知晓率100%

护理常规与专科发展相适应，及时修订、增订、有培训，护士知晓，有落实、考核和追踪评价方法

有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾）的应急预案，有专科特色的护理突发事件应急预案，定期培训、演练、考核、

分析、反馈及整改

有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练

有输液泵、注射泵、监护仪、吸引器等常用仪器和抢救设备使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施

有血液净化专科操作SOP，定期培训、考核、分析、反馈及整改

有意外情况及并发症的登记，对重点环节和影响医疗护理安全的高危因素、问题和缺陷进行检测、分析、反馈、定期演练、持续改进有成效。

三、护士培训

有三基三严培训计划：

理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等）、操作（含基础、专科）10年内护士每季度考核一次，覆盖率100%，达标率100%，有记录

10

现场查看落实情况；提问护士、护士长；查阅资料（含各时期版本原件）一项不符合扣1~3分

护士规范化培训实行导师制、专人带教，有阶段性培训计划，半年内护士每周、半年至一年内护士每两周、1~3年内护士每月进行理论、操作培训各不少于1次，每月考克，达标率100%；对导师定期考核，与绩效挂钩。

按照《专科护理领域护理培训大纲》等要求制定具有专科特色的专科培训计划，依据护士分级进阶体系的岗位准入审核要求进行分层培训，做好能级对应，定期组织培训与考核；有本专科护理人才培养目标，培训并组织实施，落实高级职称人员、专科护士使用管理规定

有危重患者护理理论和技术培训计划，对危重患者护理常规及抢救技能、声明支持设备操作，患者病情评估与处理、紧、急处置能力进行考核

熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法的技能，有考核、有评价、有记录

每周进行业务学习，全科护理人员参与，有实效

护士长或责任组长每周进行床边查房，有记录，查房结果与护士考核挂钩

有护理员、保洁员培训计划，考核合格后上岗，并有记录

参加有针对性的继续教育培训，继续教育达标了100%

四、科室管理

人员管理

护士长了解科室具体情况（护士、患者）

5分

现场查看现场考核一项不符合要求扣1分

科室排班结合护士需求，进行月或季度的原则性排班，每周或前一天兼顾医疗安排、病情需要，适时微调，以适应工作需要

有科室护理人员弹性调配方案并落实

每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得，、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录

环境要求

环境整洁、舒适、安静、通风良好

2分

布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理要求，区分清洁区和污染区

具备相应的工作区，包括普通透析治疗仪、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域

每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不小于3.2平方米

患者及工作人员进入血液净化中心应换鞋更衣

透析机器设备完好，床单元设备带功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求

乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等传染性疾病分类分区、专人专机透析

患者和家属在中心禁止吸烟

急救物品

急救仪器（除颤仪、心电监护仪、抢救车等）性能良好、专人管理、办办交接，有记录

4分

设有急诊专用的血液透析机器

氧气设备齐全，处于备用状态

吸引器清洁，按要求消毒处理备用

抢救车药品齐全、开口器、简易呼吸气囊、血压计等齐全，执行五定管理（定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒

药品器材

各类药品、物品分类定点放置，标签清晰、无过期变质、专人负责，有登记

4分

贵重仪器设备专人管理，挂有操作流程图，保持清洁、整齐、功能完好，仪器设备有使用记录及维修保养登记

库房清洁、整齐、物品分类放置有序，一次性耗材分类处理

高危药品有警示标示，浓钠（黄色）氧化钾（红色），放置规范

毒麻药品加锁专人管理，账物相符，用后及时登记补充

大输液有基数，液体按照左进右出摆放，定期检查有效期，管理符合要求

医用冰箱整洁、无异味，患者寄存药品有标签、有登记、账物相符，专人管理，有测温仪

固定资产账物相符，有登记，并按照规定定期清点

血液透析机器专人管理，保持清洁、功能良好，处于备用状态，有使用记录及维修保养登记

五、专科质量

透析前准备

热情接待，进行实名制登记，更衣、称体重，所有治疗均签署知情同意书

15分

现场查看现场询问一项不符合扣1分

正确评估患者，掌握患者病情变化、治疗、护理、检查等情况

透析前做好解释，告知治疗目的、操作过程及操作后注意事项

执行查对制度，做到透析床位、机器位、透析器、血路管道信息一致

检查血液透析机器，确保性能完好，检测、消毒到位

透析中护理

按医嘱正确设置各种治疗参数、血液透析充分性达到标准

20分

熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP

执行医疗锐器伤的职业防护措施及流程

按照要求测血压1次/h，观察机器运行及穿刺点是否渗血1次/30min，遇有不适及时汇报处理并记录

正确及时留取各种标本并做好各项治疗护理

有为重患者安全防护工具（床栏、约束带等），预防跌倒提示醒目。

透析过程中做好健康教育及沟通，处理可能存在的医疗护理服务隐患

透析记录体现及时性和真实性

透析后护理

透析后治疗效果达标，机器治疗参数达标

15分

血管通路护理到位，无渗血、漏血及内瘘杂音减弱现象发生

居家管理教育到位，防止透析相关并发症如低血压、失衡反应等出现

做好垃圾分类及机器、床单元等终末处理

六、消毒隔离

无菌要求

严格执行手卫生规范，操作及接触患者前后洗手，洗手正确率100%

2分

现场查看一项不符合扣1分

严格执行无菌技术原则

区域内定期空气流通并消毒，空气，无菌物品、操作台面、工作人员手等定期培养、有记录

反渗水、透析液出入口，置换液细菌培养1次/月，内毒素1次/季度，透析液电解质1次/批次或必要时，有记录

血液透析机器内部消毒和外部擦拭1次/班，有记录

水处理系统微量元素检测1次/年、消毒1次/半年，集中供液系统消毒，1次/2周（夏季），1次/月（冬季）；残余氯、硬度、电导率检测1次/周；每日检测压力数据。

消毒后有测试，所有检验检测有记录。

按操作常规配置透析A、B液，每日记录

无菌物品

无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），清洁、无积灰、标记明显

4分

无菌物品按日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损、无过期、包外有物品名称、有效期、灭菌指示带签名

干罐有启用时间，有效时间4h，储槽罐关闭严密，开启后注明日期、时间（有效期不超过24h）

抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h

启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过24h，瓶口贴封存

物品处置

治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置

4分

使用过的透析器、管路等放入黄色垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒，锐器盒不得超过2/3，废液排入医院污水处理系统

A、B透析桶、搅拌桶、配液桶等过氧乙酸浸泡消毒1次/周，有记录

吸引器瓶、湿化瓶、止血带等一用一消毒，一次性物品使用后及时毁形，不可重复使用

废弃物按损伤性垃圾、医用垃圾、生活垃圾分类规范放置，有登记

床单、被套、枕套一人一用一消毒

拖把标记明确，分别清洗、悬挂、晾干

参考2012年卫生部登记医院评审标准

第二章

血液净化中心工作人员岗位职责

一、护士长岗位职责

1、在科主任及上级护理管理部门指导下工作，履行护士长职责，负责本科室的行政、业务管理及思想工作。

2、根据医院护理部工作计划制定本科工作计划（含护理教学、科研等），并组织实施。

3、了解国内外专科护理的进展，具体组织本科新技术、新业务的开展。

4、参加科主任查房，组织本科的护理查房。

5、负责对本科护理工作及护理质量进行督促与检查，指导与考核，及时总结经验，不断提高护理质量。

6、根据工作需要合理安排，协调调配护士人力，进行科学分工。

7、根据专科业务、技术需要，有计划地组织本科护士采取多种方式学习新业务、新知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核，提高整体护理相关理论水平和专业技能。

8、督促检查各项规章制度、专科护理常规和护理流程贯彻执行情况，发现问题及时纠正，严防差错事故。

对发生的差错、事故要认真组织讨论、吸取经验，制订出防范措施。

9、负责血液净化中心的财产预算、管理和报损等。

对各类物品、耗材、机器、设备要指定专人负责，建立账目、定期清点、维修。

贵重、精密器械建立使用登记卡。

10、加强与医师及医院各部门的沟通联系及协调配合。

11、定期与科主任、护理部联系，解决工作中出现的问题。

附：

护士长每日工作程序

7：

3O一8:

30巡视透析中心各单元，参与透析患者的治疗操

作，重点患者、疑难患者、特殊患者重点关注，布置当天重点工作。

8:

30-9:

30评价存在问题，管理透析患者家属，检查前一天

患者的收费情况，了解新患者的透析治疗情况及需要解决的问题。

9：

30-11:

3。

随主任查房，检查危重、特殊患者的透析治疗方案实施情况、透析护理及各项管理是否符合要求。

11：

30-12：

30安排行政工作。

13：

30-14:

00参加并主持透析中心交班会，随时接受特殊患

者透析治疗需要的呼唤，现场解决护理疑难问题。

14：

00-17：

30有计划实施护理培训及护理查房，处理护理行政工作，检查各班护理治疗执行情况，计划明日工作，申请领取各种物品。

附：

护士长重点工作

1．周重点

周一：

检查急（抢）救物品、药品合格率达1OO%，检查护工环境卫生工作。

周二：

检查护理文件书写情况-处理日常事务。

周三：

随科主任查房，了解全中心患者情况，检查基础护理及危重患者护理情况。

周四：

总核对医嘱，检查收费情况。

进行护理培训及护理查

房。

周五：

检查健康教育、护患沟通、医护协作实施情况和患者满意度。

2．月重点

第一周：

安排护理人员的业务学习计划（每周四，4次／月），护理查房。

第二周：

领取医疗用品器械，进行重点维修、保养等，检查布类、常用透析耗材物品等使用情况。

每季度对布类、医疗设备等物品总清点一次。

第三周：

召开患者工休座谈会，征求患者意见，做好健康教

育。

护理查房。

第五周：

召开中心护理人员护理质量及护理安全会议，总结

本月工作，制定及布置下月工作计划。

二、主管护师岗位职责

1．在护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

2．负责督促、检查本单元护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

3．解决本专科护理业务上的疑难问题，指导重危、复杂、抢救和新开展透析患者的护理工作的实施。

4．熟练掌握专科治疗模式及机器设备的使用，对常见故障能及时排除。

5．对复杂的血液净化技术以及新开展治疗技术，能正确制订护理计划，做好准备工作，并熟练操作。

6．协助护士长组织和主持血液净化中心护理查房，对下级护士的护理业务给予具体指导。

7对本专科发生的护理差错、事故进行分析，并提出防范措一定水平的护理论文。

三、护师岗位职责

1．在护士长领导下和主管护师的指导下进行工作，能胜任各岗位的护理工作，服从护士长工作安排。

2．参加各种专科技术操作，指导护士正确进行各项护理技术操作，发现问题及时解决。

3．参与危重、复杂、疑难患者的专科护理工作，带领护士完成新开展技术和CRRT技术操作工作。

4．熟练掌握专科常用机器、设备的使用和维护。

5．负责单元管理工作，包括规范化管理、耗材管理、无菌物品管理、机器设备管理。

6．参加护士长、主管护师组织的护理查房，参加病例讨论。

7．协助护士长负责本科室护士和进修护士的业务培训。

8．参加护校部分临床教学、带教护生临床实习，担任讲课。

9．协助护士长开展各项护理科研，及时总结经验，撰写论文。

10．对本科室出现的差错、事故进行分析，提出防范措施。

11．掌握本专科基础知识，熟练回答早会提问，能应用护理程序为患者服务。

四、护士岗位职责

1．在护士长领导下，担任本科室护士的工作，能胜任各班次的护理工作，服从护士长工作安排。

2．认真执行各项规章制度和技术操作规程，注意患者安全，

严防差错事故。

3．参加卫生清扫，保持本科室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜温度。

4．在护师的指导下，应用护理程序实施血液透析患者的护

理。

5．熟悉专科常用机器和设备的使用方法，按要求做好机器设备的清洁、消毒、保养工作。

6．根据患者病情和治疗的要求，正确运用治疗模式并设置各种治疗参数。

7．掌握专科常见治疗模式，在主管护师的指导下参与血液灌流、血浆置换、CRRT等重要的抢救治疗。

8．掌握本专业基础知识，正确回答早会提问，三基考试达标。

9．指导新护士、进修护士和护工的工作。

五、护理助理岗位职责

1．在护理长领导和护士指导下进行工作。

2．担任部分简单的基础护理和患者生活护理工作。

3．随时巡视透析患者，应接患者呼唤，协助生活不能自理的患者进食，起床活动及递送便器。

4．做好患者透析前准备工作和透析结束后透析单元的整理

工作，完成血液透析机器终末的消毒工作。

5．协助护士做好被服及透析耗材的管理工作。

6．及时收集送出临时化验标本，需要时完成接送患者工作。

六、治疗护士岗位职责

1．在护士长领导下，担任本科室治疗护士的工作，参加中会，听取前一天交班报告。

按照治疗护士的工作流程开展工作，严格无菌观念。

2．负责护士内瘘血管穿刺、血液透析等各种治疗前的准备工作。

3．负责每班次常规血液透析的抗凝药配制、准备工作。

4．为医师做好各种中心静脉导管置管穿刺、内瘘血管吻合手

术等物品和器械的准备工作。

5．负责抢救设备及抢救箱，急救药品及麻醉、精神类药物的

领取和管理工作，并严格做好登记及交接班工作。

6．负责清点器械、物品、药品，及时浸泡（止血带、湿化瓶等）、更换、消毒各种灭菌物品。

负责透析耗材等物品的领取、保管、登记和发放工作。

每月有统计报表上交护士长。

7．参与感染管理，对透析器、透析反渗水、透析液、置换液、空气等定期检查和登记。

8．具体负责督促检查、指导培训和管理护工的相关工作。

附：

治疗班护士工作内容

1．每班次常规液体和抗凝药准备。

2．无菌物品的更换，并有标签。

3．透析耗材的准备（透析器、血路管道、穿刺针、护理包等）

4．止血带的浸泡、消毒、准备（槽）。

5．湿化瓶的浸泡、消毒、准备。

6．药品的管理和使用登记。

7．透析液、置换液、水处理、复用透析器的质量控制。

8．每月感染管理检查。

9．抢救车物品的使用和抢救器材的维护、保养。

1O．负责库房医用消耗品的使用登记。

11．记录本

（1）透析耗材登记本。

（2）紫外线消毒登记本。

（3）抢救车物品登记本。

（4）透析液质量登记本。

（5）水处理日常维护使用登记本。

12．治疗护士每周工作重点

周一、周四：

更换所有消毒液，治疗室清洁卫生。

周二、周五：

领药并核对药品。

周三、周六：

检查一次性消医用耗品有效期。

七、透析单元责任护士岗位职责

1．在护士长领导下，担任本科室透析单元责任护士的工作，能胜任各班次的护理工作，服从护士长工作安排。

2．认真执行各项规章制度和技术操作规程，注意患者安全，严防差错事故。

3．负责本单元5-6张透析床单元的患者血液透析和机器设

备的护理操作工作。

4．能正确评估患者病情、干体重、血管通路等，准确执行医嘱。

5．严格无菌操作，按照专科护理流程，有效建立血管通路。

6．认真执行查对制度，核对床号、机型、透析器及患者姓名等基本信息。

7．检查机器运转情况，有故障及时判断、及时处理，预防机器因素造成的患者伤害。

8．检测残留消毒液浓度，把好透析器复用及机器消毒质量

关。

9．护士在专科操作中思想集中，正确实施预冲、上机、下机等护理操作流程，规范操作行为，重视透析护理的操作安全性。

10．正确填写透析护理记录单，按时实施护理。

11．血液透析治疗过程中密切病情观察、血管通路有效性观

察、机器安全性观察，能及时处理常见透析并发症。

12．实施健康教育，学会与患者有效沟通，解决患者交费、取药、化验、检查的困难。

13．透析治疗结束，注意检查单次透析治疗是否达标，检查机器治疗参数是否到位。

14．透析结束后，指导护工正确实施透析废弃物的毁形、分类、包装、运输工作。

15．详细交班并统计工作量。

附：

责任护士工作程序

（早班7：

30-9：

30；中班12：

3014：

00；晚班17：

00-18：

30）

1．了解当天排班及患者透析治疗情况。

2．准备透析机器、透析A、B液，血液管路、透析器、生理盐水、穿刺针、抗凝药物、护理包等相关透析耗材物品。

3．进行透析前护理评估，执行医师医嘱，正确设定机器治疗参数。

4．按照专科护理操作流程进行操作，正确进行透析护理治疗。

（早班9：

30-10：

00；中班14：

00-14：

30；晚班18：

30-19：

00）

整理透析环境物品，整理床单元，保持整齐、清洁、安静的透析治疗环境。

（早班10：

00-12：

00；中班14：

3016：

30；晚班19：

0021：

00）

1．病情观察，处理可能的并发症。

2．原则上每小时测血压1次，每30分钟巡视观察机器、病情和血管渗血情况。

3．及时、准确记录透析记录单。

4．准备下一班次透析相关物品。

5．为患者提供相关的生活护理及取药、交费等服务。

6．健康教育和沟通。

（早班12：

00-13：

00；中班16：

30-17：

30；晚班21：

00-22：

00）

1．检查机器参数，患者病情状态，保证治疗效果达标。

2．进行透析结束前准备并实施透析下机操作。

3．进行透析治疗结束后的床单元、机器、透析治疗物品的终末处理。

4．整理环境，医疗护理文件填写归档、交班记录。

（每天13：

30-14：

00）

参加交班会，医护沟通。

九、医疗废物管理人员工作职责

1．热爱环保工作，认真执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，依法做好医疗废物处置工作。

2．严守工作岗位，严格医疗废物分类管理，严禁医疗废物混入生活垃圾。

3．认真做好医疗废物收集、储存和转运工作。

4．定期收集医疗废物储存设备、容器、包装物。

5．严格交接手续。

6．做好台账、登记、统计工作，及时做好月报上报工作。

7．做好医疗废物收集安全工作，维护好危险物识别标志。

8．严禁被污染的一次性医疗用品回收利用，做好监督检查工作。

十、临床工程师工作职责

1．在科主任、护士长及设备科的领导下开展工作，定期向科室QC小组汇报机器设备的管理和使用情况。

’

2．负责整个透析中心所有机器设备正常运转，指导和检查技术员的工作质量。

指导护士正确进行各种设备操作。

3．负责机器设备的配件申请、领取、保管、使用和记录。

4．负责设备的故障排除、保养和维修后处理。

5．参与科研工作和学术交流活动。

十一、临床工程技术员工作职责

1在科主任、护士长及工程师的领导下负责本中心分管仪器设备的维修、调试、保养和检测。

2．负责水处理设备、集中供液设备的日常运转及文字数据记录工作。

包括透析浓缩液的制备和质量检查，确保透析液离子浓度的准确和微生物浓度达标，杜绝事故的发生。

3．承担科室感染控制信息员工作，负责透析用水的感染控制，包括水处理系统和集中透析液配制系统的消毒、标本留取、常规检验检测。

4．在透析治疗中巡视设备的运转情况，发现问题及时解决，或与工程师取得联系，及时维修，保证设备的正常运转，并做好记录。

5．严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。

十二、前台服务人员工作职责

1.在护士长指导下完成所规定的前台工作任务。

2．保证透析中心来人来访、询问、引导、登记、签名和照相，维持前台工作秩序。

3．参与透析患者治疗分流工作，维持透析治疗场所工作环境舒适。

4．负责管理透析接待大厅、家属休息室、男女更衣室的安静、整洁、安全。

5．参与患者车辆轮椅管理工作。

6．负责报纸杂志、化验单、收费单等的接受和分检工作。

7．在血液净化中心运行过程中，负责管理医疗文件的电脑输入工作。

十三、护士服务规范

1．血液净化中心护士服装整齐，姿态端庄，言行举止符合护士的行为规范。

2．热情接待进行血液透析治疗的患者，态度和蔼，有问必答，安排好在指定床位、指定机器治疗，保证血液净化护理工作有序开展。

3．严格执行“三查七对一注意六执行”，严格无菌操作流程，专科操作熟练敏捷。

4坚守工作岗位，保持良好的应急状态，保证各种应急措施