免疫规划六本专账.docx

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免疫规划六本专账

“冷链”设备与器械装备专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

衡阳市县市区乡（镇、社区）年“冷链”设备与器械装备专账

被装备单位（章）：

填表日期：

填表人：

设备名称

规格

数量

单价

（元）

装备

来源

装备

时间

装备运行情况

装备维修情况

装备报废情况

经手人

签字

备注

一类疫苗预防接种补助经费专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

衡阳市县市区乡（镇、社区）年一类疫苗接种补助经费发放专账

年份

上级拔款总额

（元）

经手人

签名

村名

一类疫苗接种针次数

经费开支（元）

下拔村级金额

村医或社区接种人员签名

购置

器械

开会

奖励

其他开支

合计

预防接种异常反应情况专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

衡阳市县市区乡（镇、社区）年预防接种异常反应情况专账

患者姓名性别出生日期家长姓名与患者关系

家庭详细地址联系电话接种单位

接种医生接种疫苗名称厂家批号接种时间接种部位

发生反应时间及主要症状：

处理经过及转归：

上级预防接种异常反应诊断小组意见：

记录人：

年月日

人口基本情况专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

衡阳市县市区乡（镇、社区）年人口基本情况专账

统计者统计日期年月日

村或社区

组数

总人口数

出生人数

出生率‰

死亡人数

死亡率‰

流动人口

总数

7岁以下流动儿童数

备注

合计

儿童分年龄组专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

村或社区

总人口

出生

率

‰

年龄（岁）

合计

城市

农村

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

>15

合计

衡阳市县市区乡（镇、社区）年儿童分年龄组专账

统计者统计日期年月日

免疫规划疫苗接种情况专账

衡阳市疾病预防控制中心制

二〇〇八年六月

疫苗名称

分配数量

应种人数

已种人数

未种人数

接种率

（%）

损耗

数量

小计

因病

外出

拒绝

合计

衡阳市县市区乡（镇、社区）年免疫规划疫苗接种情况专账

统计者统计日期年月日