医院管理评价指南实施细则试行.docx
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医院管理评价指南实施细则试行
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前言
为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，天津市卫生局为加强卫生行业管理，制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。
“医院管理年”活动领导小组办公室根据卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》，结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状，借鉴兄弟省市的医院评审标准，本着与时俱进和求真务实的原则，编写了《医院管理评价指南实施细则（试行）》（以下简称《细则》），供各医疗机构参照执行。
该细则既是对医院管理年活动工作的指导，又是医院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。
为了完善《细则》的科学性和可操作性，“医院管理年”活动领导小组办公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见，几易其稿，在较短时间内制定了此《细则》。
由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎各级医疗机构提出意见和建议，以便此《细则》得以持续改进，日臻完善。
我们坚信，通过《细则》的实施，各级各类医疗机构一定会不断完善以人为本的服务理念，提高医疗和服务质量，更好地满足人民群众不断增长的医疗服务需求，为提高天津人民的健康水平和经济发展、创造和谐社会做出贡献。
一、医院管理1
（一）依法执业1
１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1
２、建立健全各项规章制度和岗位责任制1
３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务2
４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员2
５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业2
６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规3
（二）组织机构和管理3
7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效3
8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程3
9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策3
10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度4
11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施4
12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意4
（三）人力资源管理4
13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格4
14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训4
15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施5
16、聘用的三级医师结构合理5
17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等）5
18、医技人员的学历和专业知识结构合理6
19、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理6
20、学科带头人的专业技术水平领先6
21、实行岗位职务聘任制6
22、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序6
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理7
23、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责7
24、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作7
25、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力7
26、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系7
（五）应急管理8
27、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练8
28、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务8
29、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件8
（六）科研管理8
30、加强医院科研规划，重点学科（发展学科）发展，课题研究与经费投入管理8
（七）信息系统9
31、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息9
32、信息系统满足医院管理和临床工作需要9
33、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享9
34、信息系统运行稳定、安全10
（八）财务管理10
35、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理10
36、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算10
37、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算10
38、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本11
39、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人11
40、建立医院奖金分配综合目标考核制度11
41、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格11
（九）建设、设备和后勤保障管理12
42、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划12
43、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要12
44、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目12
45、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可12
46、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态13
47、加强大中型医疗设备合理应用情况分析13
48、后勤保障满足临床工作需要13
49、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意13
二、医疗质量管理与持续改进13
（一）建立健全院、科二级质量管理组织13
50、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全13
51、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作14
52、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能14
53、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作14
54、医疗质量管理实行责任追究制14
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进考核内容14
55、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施14
56、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患14
57、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理16
58、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标16
59、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量17
（三）医疗技术管理17
60、医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施17
61、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展17
62、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度18
63、建立新开展的医疗技术档案，以备查18
64、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
同时，不得向患者收取相关费用18
65、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术18
66、中医医院鼓励对中医药传统疗法的继承和发扬，积极探索中医临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术18
（四）主要专业部门质量管理与持续改进19
67、非手术科室质量管理与持续改进19
68、手术科室质量管理与持续改进20
69、门诊工作质量管理与持续改进24
70、急诊质量管理与持续改进24
71、重症监护病房质量管理与持续改进26
72、传染病管理考核内容27
73、中医重点专科质量管理与持续改进29
74、临床检验质量管理与持续改进考核内容：
31
75、病理质量管理与持续改进34
76、医学影像质量管理与持续改进35
77、药事质量管理与持续改进考核内容：
38
78、输血质量管理与持续改进40
79、医院感染管理与持续改进41
80、病案质量管理与持续改进53
81、高压氧治疗质量管理与持续改进55
82、营养科质量管理与持续改进56
（五）护理质量管理与持续改进57
83、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确57
84、护理人力资源管理57
85、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程58
86、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案59
87、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量60
88、保证对危重症患者的护理质量考核内容61
89、制定并实施护理差错报告和管理制度63
90、手术室与中心供应室的管理63
三、医疗安全64
（一）医疗服务安全64
91、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作64
92、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识64
93、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患64
94、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故64
95、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施65
96、有保护医务人员职业安全的措施65
（二）建筑、设备、设施安全65
97、建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》65
98、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等65
99、消防通道畅通，无障碍。
消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
有火灾事故的应急预案并定期演练。
遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线65
100、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、65
101、医疗废物及污水处理符合有关规定65
（三）危险物品及要害部门安全65
102、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实66
103、有处理医院信息系统事故等意外事件的预案66
104、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理66
四、医院服务66
（一）维护患者合法权益66
105、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求66
106、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。
进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。
在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私66
107、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等67
108、建立并落实医患沟通制度67
109、及时、妥善处理和反馈患者的投诉67
110、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰67
（二）服务行为和医德医风67
111、贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。
尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者67
112、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实68
113、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂68
114、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益68
115、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等68
116、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成68
117、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者68
118、严禁推诿、拒诊患者69
119、患者和社会对医疗服务比较满意69
（三）服务环境和服务流程69
120、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务69
121、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目69
122、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷70
123、优化流程，简化环节。
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间70
124、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间70
125、会诊医师按规定及时到位71
（四）严格价格管理，杜绝不合理收费71
126、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。
无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象71
127、不得设立账外账和“小金库”。
严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩71
128、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用71
129、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用72
130、实行医疗服务价格公示制度。
向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。
能够及时答复患者的费用查询72
131、费用结算方式便捷72
五、医院绩效72
（一）社会效益考核内容72
132、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务72
133、认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动72
134、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务73
135、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识73
（二）工作效率73
136、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次73
137、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日73
138、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数73
139、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较74
（三）经济运行状态74
140、药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较74
141、单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比74
142、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较74
143、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例74
144、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率74
145、流动比率和速动比率74
146、成本核算74
六、部分统计指标75
七、三级综合医院指标参考值77
八、部分统计指标计算方法及说明80
九、相关法律法规、规章制度81
（一）法律、法规81
（二）规章、制度82
（三）规范、操作规程83
（四）管理办法85
（五）其它86
医院管理评价指南实施细则（试行）
天津市卫生局
一、医院管理
（一）依法执业
１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章
【细则】
认真执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国中医药条例》、《计划生育技术服务管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国护士管理办法》等法律、法规、规章以及相关的地方法规
２、建立健全各项规章制度和岗位责任制
【细则】
1医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和规程等
1.1院长办公会或党政联席会
1.2行政办公会
1.3院中层干部例会
1.4职代会
2医院总值班制度
3院长行政查房制度
3.1每月至少一次行政查房
3.2查房内容：
医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）
4请示报告制度
4.1明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序
4.2重大突发事件6小时内向卫生局报告
5建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）
３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务
【细则】
1按《医疗机构基本标准》的要求设置临床科室和医技科室等
2医疗服务辐射能力
三级医院：
年出院患者中外埠患者比例≥30%
二级医院：
建立完善双向转诊制度
3完成各种形式的医疗队及卫生支农等政府指令性任务
4预防保健和社区医疗服务
4.1健康教育
4.1.1有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责
4.1.2医院设有健康教育设施及场所，内容适宜
4.2职工保健：
建立职工健康档案，定期组织健康查体
5业务指导与进修
5.1指导下级医院开展医疗工作
5.2接受进修任务，依照市卫生局《关于加强进修医师管理工作的通知》执行
４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动
【细则】
1科室设置与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致，不得超范围服务
2按照《医疗机构管理条例》的有关规定，按期进行校验
3严禁聘用未获得执业证书的卫生技术人员从事诊疗工作
4外聘卫生技术人员管理
4.1外聘的专、兼职人员需具有副主任医师以上职称（含离职退休人员，不含聘用的合同制人员）
4.2外聘人员需持有资格证书，执业证书和职称证书
4.3外聘人员聘用手续齐全
５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业
【细则】
专业技术人员按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《计划生育技术服务管理条例》和《护士管理办法》等有关规定，从事相应的医疗工作
６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规
【细则】
1医务人员严格按医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规从事医疗护理活动
2医院对医务人员建立相关知识的培训与考核制度和奖惩机制
（二）组织机构和管理
7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效
【细则】
1医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、感染、预防保健、门诊、财务、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置）
2管理组织机构职能健全、人员配置合理，效率高
8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程
【细则】
1医院管理工作纳入院领导任职期间定期考核评价的重点内容
2医院管理实行院长负责制。
院长每月组织会议，研究医院管理工作
3制定医院管理职业化发展规划
9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策
【细则】
1院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核
2院级领导掌握国家卫生管理相关法律法规、规章及有关卫生政策，指导医院管理工作
10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度
【细则】
1建立健全院、科两级管理组织，职责明确
2有明确的工作制度和奖惩制度
11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施
【细则】
1医院有完整的年度工作计划和三年、五年发展规划，并经职代会审议通过
2医院按照计划和规划有组织的实施
3中医医院针对中医药继承发展与创新，结合医院实际工作任务，制定切实可行的保障措施
12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意
【细则】
通过问卷调查，职工对领导和医院管理职能科室工作满意度≥80%
（三）人力资源管理
13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格
【细则】
1医院根据市卫生局下发的《关于医疗卫生单位组织机构设置、职能配置和人员编制指导原则》中有关规定，制定人力资源配置原则与方案
2医院对各类专业技术人员有完整的个人资质评价标准与程序，并建立专业人员文凭、注册文件、执业证等档案资料
3医院建立并实施医师对患者诊疗的准入与评价控制程序
4每三年对医生资质（包括:
技术能力、服务品质、职业道德）进行一次重新审核评估
14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训
【细则】
1医院建立法律法规培训机制
2医院各级管理部门负责人每年参加医疗法律法规知识培训，了解相关知识，考核达标
15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施
【细则】
1医院人才梯队建设合理，措施落实到位
2建立并落实医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度
3落实卫生部住院医师规范化培训要求
4承担国家级、省市级继续教育项目任务
5专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次
6合理投入卫技术人员继续教育资源（如经费、设施、设备等）
7建立专业技术人员技术档案
8中医医院落实老中医经验继承工作经费、制度，西医院校毕业生须接受中医专业技术教育
16、聘用的三级医师结构合理
【细则】
合理聘用各级医师，确保医疗质量与安全管理需要
17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等）
【细则】
1临床医护配比合理
护理人员:
病房病床≥0.4:
1
护理人员:
全院病床≥0.6:
1
2在岗护理人员占卫生技术人员总数50％以上
3ICU护士为2.5-3名/每床（中医医院ICU护士标准为1.5-2名/每床）（在床位使用率75-85%，使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）
4护理人员学历和职称要求
三级医院：
护理人员中具有大专及以上学历者占40%，护理部主任具有副高级以上职称
二级医院：
护理人员中具有大专及以上学历者占20%，护理部主任具有中级以上职称
18、医技人员的学历和专业知识结构合理
【细则】
1按照国家
升级会员 