工伤人员管理办法.docx

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工伤人员管理办法

工伤人员管理方法

工伤人员管理方法

重庆市工伤职工就医方法

第一条为加强工伤职工就医管理，保障工伤职工获得及时、平安、有效的效劳，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和《重庆市人民政府重庆市工伤保险实施暂行方法》（渝府发〔xx〕82号）规定，制定本方法。

第二条本市行政区域内参加了工伤保险的用人单位工伤职工，因工作遭受事故伤害或者被诊断为职业病并认定为工伤的，就医以及工伤旧伤复发或后续治疗（以下统称就医）按本方法执行。

第三条市资源和社会保障行政部门负责确定工伤保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）定点资格并向社会公布，工伤保险经办机构在平等协商的根底上与取得定点资格的医疗机构签订工伤医疗效劳协议。

第四条工伤职工治疗工伤，必须持本人《社会保障卡》（无《社会保障卡》的持本人），到定点医疗机构就医。

定点医疗机构应认真核对工伤职工身份，严禁冒名顶替住院。

第五条严格执行首诊负责制和转诊、转院。

（一）职工治疗工伤，应到参保所在区县（自治县）的定点医疗机构就医；急诊抢救的，可直接到市级转诊定点医疗机构就医，也可根据病情到就近的非定点医疗机构就医，伤情平稳后转到定点医疗机构治疗。

特殊情况不能转院或在市外医院抢救的，应在入院后3日内向参保地工伤保险经办机构报告。

（二）工伤职工因病情需要转往市级转诊定点医疗机构的，由诊治医院向职工参保地工伤保险经办机构提出申请，经批准后实施。

参保地工伤保险经办机构须于3日内将已批准转诊、转院的情况报市工伤保险经办机构备案。

（三）工伤职工因病情需要转往市外就医的，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，发生的医疗费用按本方法支付。

（四）长期派驻市外工作或长期居住市外的工伤职工，经参保地工伤保险经办机构同意，可在工作地或居住地确定1—2家取得当地工伤保险定点资格的医疗机构就医，发生的医疗费用按本方法支付。

（五）参保地和从业地（或居住地）不在同一区县（自治县）的工伤职工，经参保地工伤保险经办机构批准，可在从业地（或居住地）定点医疗机构就医。

第六条定点医疗机构必须严格掌握出入院指征，对符合住院指征的工伤职工，首诊医院必须按规定收治住院，不得推诿。

对不符合住院指征的工伤职工，不得收治住院。

工伤职工可以出院治疗的，应及时通知出院，严禁成心滞留工伤职工和挂床住院。

工伤职工接到定点医疗机构出院通知后，应及时办理出院手续，不得拒绝出院或无故拖延出院时间。

对出院通知下达后拒绝出院的，定点医疗机构要及时通知工伤保险经办机构，自出院通知下达之日起发生的医疗费用，由用人单位和工伤职工承当，工伤保险基金不予支付。

第七条定点医疗机构应为首次就诊的工伤职工出具诊断证明，明确伤害部位和伤害程度，并根据工伤职工自述详细记录受伤时间和经过。

第八条定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的医疗原那么，严格执行物价部门规定的收费标准。

对违反医疗原那么或不按规定收费产生的医疗费用，由定点医疗机构承当。

第九条定点医疗机构对工伤职工诊治时，应严格执行《重庆市根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗效劳工程（以下简称目录），超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。

抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗工程的，由主治医师提出申请，经科室主任签批后使用，定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特殊工程（药品）审批表》，报与其签订效劳协议的工伤保险经办机构办理审批手续，未经同意的'，工伤保险基金不予支付，相关审批材料存档备查。

工伤职工治疗工伤，确因病情需要使用目录外的药品和诊疗工程的，由三等甲级市级转诊医疗机构主治医师提出申请，经科主任签署意见后，定点医疗机构填写《重庆市工伤医疗特殊工程（药品）审批表》报市工伤保险经办机构审核后，送市人力资源和社会保障行政部门组织相关专业的专家论证，经批准后使用的，由工伤保险基金支付费用。

未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗工程所发生的费用，由定点医疗机构承当。

第十条工伤职工出院带药限定在7天给药剂量之内，门诊治疗限定在5天给药剂量之内，慢性疾病处方不超过14天给药剂量。

参保职工以疑似职业病就医住院观察，并在本次住院确诊为职业病并认定为工伤的，从作出职业病诊断结论之日起发生的医疗费用纳入工伤保险基金支付。

第十一条工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用，定点医疗机构应单独记帐，工伤保险基金不予支付。

第十二条参保职工已被人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的，在定点医疗机构发生的应由工伤保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记帐后与其签订医疗效劳协议的工伤保险经办机构结算。

未经认定为工伤的参保职工发生的医疗费用，以及在市外治疗工伤的医疗费用，由用人单位或工伤职工与定点医疗机构结清，经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤后，由用人单位持诊断证明、处方底单、医疗费收据、住院费用清单、病历等有关材料，填报《工伤职工医疗费报销单》，到参保地工伤保险经办机构按规定结算。

各定点医疗机构应于每年的3月31日以前，将上年（截止时间12月31日）发生的医疗费用与工伤保险经办机构结清。

第十三条工伤保险经办机构可采取按效劳工程、按病种、按人头以及总额预付等方式与定点医疗机构结算工伤医疗费用。

对工伤发生频率较大但医疗费用总额不高的，也可采取其它适当的简易结算方法进行结算，具体方法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第十四条定点医疗机构应妥善保管工伤职工的全部医疗档案资料，人力资源和社会保障行政部门、工伤保险经办机构因工作需要查询档案资料时应予以配合。

第十五条用人单位和工伤职工对定点医疗机构推诿、滞留就医人员，不按规定提供医疗效劳以及工伤保险经办机构不按规定支付医疗费用等行为，有权举报和投诉。

第十六条用人单位、工伤职工、定点医疗机构与工伤保险经办机构就工伤医疗费支付发生争议的，由同级人力资源和社会保障行政部门协调处理，必要时组织专家进行论证。

第十七条市和各区县（自治县）人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构工伤保险效劳进行年终和定点资格年审，并作为续签工伤医疗效劳协议的依据。

工伤职工劳动能力鉴定管理方法xx-11-0418:

55|#2楼

第一章总那么

第一条为了加强劳动能力鉴定管理，标准劳动能力鉴定程序，根据《中华人民社会保险法》、《中华人民职业病防治法》和《工伤保险条例》，制定本方法。

第二条劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度组织进行技术性等级鉴定，适用本方法。

第三条省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级（含直辖市的市辖区、县，下同）劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、工会组织、用人单位代表以及社会保险经办机构代表组成。

承当劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，其设置方式由各地根据实际情况决定。

第四条劳动能力鉴定委员会履行以下职责：

（一）选聘医疗卫生专家，组建医疗卫生专家库，对专家进行和管理；

（二）组织劳动能力鉴定；

（三）根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论;

（四）建立完整的鉴定数据库，保管鉴定工作档案50年；

（五）法律、法规、规章规定的其他职责。

第五条设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。

第六条劳动能力鉴定相关政策、工作制度和业务流程应当向社会公开。

第二章鉴定程序

第七条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

第八条申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交以下材料：

（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；

（二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

（三）工伤职工的居民或者社会保障卡等其他有效明原件和复印件；

（四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

第九条劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。

伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

第十条劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度等从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名与工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

第十一条劳动能力鉴定委员会应当提前通知工伤职工进行鉴定的时间、地点以及应当携带的材料。

工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。

对行动不便的工伤职工，劳动能力鉴定委员会可以组织专家上门进行劳动能力鉴定。

组织劳动能力鉴定的工作人员应当对工伤职工的身份进行核实。

工伤职工因故不能按时参加鉴定的，经劳动能力鉴定委员会同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。

第十二条因鉴定工作需要，专家组提出应当进行有关检查和诊断的，劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。

第十三条专家组根据工伤职工伤情，结合医疗诊断情况，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准提出鉴定意见。

参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。

专家意见不一致时，按照少数服从多数的原那么确定专家组的鉴定意见。

第十四条劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论。

劳动能力鉴定结论书应当载明以下事项:

（一）工伤职工及其用人单位的根本信息；

（二）伤情介绍，包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等；

（三）作出鉴定的依据；

（四）鉴定结论。

第十五条劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起20日内将劳动能力鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位，并抄送社会保险经办机构。

第十六条工伤职工或者其用人单位对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

申请再次鉴定，除提供本方法第八条规定的材料外，还需提交劳动能力初次鉴定结论原件和复印件。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

第十七条自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工、用人单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

对复查鉴定结论不服的，可以按照本方法第十六条规定申请再次鉴定。

第十八条工伤职工本人因身体等原因无法提出劳动能力初次鉴定、复查鉴定、再次鉴定申请的，可由其近-亲属代为提出。

第十九条再次鉴定和复查鉴定的程序、期限等按照本方法第九条至第十五条的规定执行。

第三章监督管理

第二十条劳动能力鉴定委员会应当每3年对专家库进行一次调整和补充，实行动态管理。

确有需要的，可以根据实际情况适时调整。

第二十一条劳动能力鉴定委员会选聘医疗卫生专家，聘期一般为3年，可以连续聘任。

聘任的专家应当具备以下条件：

（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；

（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；

（三）具有良好的职业品德。

第二十二条参加劳动能力鉴定的专家应当按照规定的时间、地点进行现场鉴定，严格执行劳动能力鉴定政策和标准，客观、公正地提出鉴定意见。

第二十三条用人单位、工伤职工或者其近-亲属应当如实提供鉴定需要的材料，遵守劳动能力鉴定相关规定,按照要求配合劳动能力鉴定工作。

工伤职工有以下情形之一的，当次鉴定终止：

（一）无正当理由不参加现场鉴定的；

（二）拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的。

第二十四条医疗机构及其医务人员应当如实出具与劳动能力鉴定有关的各项诊断证明和病历材料。

第二十五条劳动能力鉴定委员会组成人员、劳动能力鉴定工作人员以及参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

第二十六条任何组织或者个人有权对劳动能力鉴定中的违法行为进行举报、投诉。

第四章法律责任

第二十七条劳动能力鉴定委员会和承当劳动能力鉴定委员会日常工作的机构及其工作人员在从事或者组织劳动能力鉴定时，有以下行为之一的，由人力资源社会保障行政部门或者有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未及时审核并书面告知申请人需要补正的全部材料的；

（二）未在规定期限内作出劳动能力鉴定结论的；

（三）未按照规定及时送达劳动能力鉴定结论的；

（四）未按照规定随机抽取相关科别专家进行鉴定的；

（五）擅自篡改劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论的；

（六）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（七）有违反法律法规和本方法的其他行为的。

第二十八条从事劳动能力鉴定的专家有以下行为之一的，劳动能力鉴定委员会应当予以解聘；情节严重的，由卫生计生行政部门依法处理：

（一）提供虚假鉴定意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本方法的其他行为的。

第二十九条参与工伤救治、检查、诊断等活动的医疗机构及其医务人员有以下情形之一的，由卫生计生行政部门依法处理：

（一）提供与病情不符的虚假诊断证明的；

（二）篡改、伪造、隐匿、销毁病历材料的；

（三）无正当理由不履行职责的。

第三十条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤保险待遇的，按照《中华人民社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第五章附那么

第三十一条未参加工伤保险的公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员因工（公）致残的劳动能力鉴定，参照本方法执行。

第三十二条本方法中的劳动能力鉴定申请表、初次（复查）鉴定结论书、再次鉴定结论书、劳动能力鉴定材料收讫补正告知书等文书根本样式由人力资源社会保障部制定。