颈椎病.ppt

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颈椎病,目录,概述解剖椎骨肌肉神经血管颈椎病诊断与治疗鉴别诊断其他疗法颈椎体格检查,概述,颈椎病指由于颈椎间盘退变引起的颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合症。

颈椎病是一种常见病、多发病，颈椎病的年轻化趋势越来越明显。

解剖,骨性解剖-各颈椎骨的解剖特点（如:

颈2）软性解剖-各肌肉韧带关节囊的位置和关系血管解剖-椎动脉神经解剖-神经根、神经干、神经丛,骨性解剖,1、颈椎骨颈椎共有7个椎骨，是脊椎骨中体积最小，活动度最大的骨骼，其解剖生理结构也较为复杂。

按其结构分为普通颈椎和特殊颈椎。

普通颈椎,椎体：

椎体较小，呈横椭圆形，其横径约比矢状径大1/2。

椎体后缘比前缘略高，其上面横径上呈凹陷状，在其两侧及稍后方有嵴状隆起，称为钩突即椎体上面在失状径上的隆凸。

钩突在C3-C7呈矢状位，在T1近似额状位。

椎体下面在横径上呈隆凸状，在矢状径上呈凹陷。

与下位椎骨体钩突的对应部呈斜坡状。

这样，相邻椎骨的椎体钩突隆起与椎体，凹陷部形成的斜坡相互咬合，构成椎体的侧方关节-钩椎关节，又称椎体半关节。

其前方有颈长肌，外侧有横突孔（内有椎动脉、椎静脉及包绕其上的交感神经丛通过）后外侧参与构成椎间孔前壁（有颈神经根及根动脉通过）。

内侧有椎间盘，其位置非常重要。

特殊颈椎,第一颈椎叫寰椎，没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。

前弓较短，其内面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。

后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。

后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。

侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。

侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。

枢椎,第二颈椎又叫枢椎。

它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。

齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。

上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。

枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。

椎弓根,椎弓根既短又细，由一对椎弓根和一对椎板所组成。

与椎体外缘呈45o方向连接，其上下缘各有一钩状凹陷，分别称为上切迹和下切迹，相邻椎体的上下切迹围成椎间孔，有神经根和伴行血管通过。

多数呈燕翅状分叉，便于肌肉、韧带附着。

颈椎棘突末端两个叉常发育不对称，且棘突偏歪者占23.8%。

棘突,发自椎体和椎弓根的侧方，根部与钩突紧密相连，向外前方伸展，其状短而宽，体积较小。

其末端分成两个骨结节前结节和后结节。

横突中央部有一圆形孔称为横突孔，有椎动、静脉通过。

紧贴横突孔的后方有一自内向外下走行的斜行深沟，有脊神经由此沟穿出，故又称脊神经沟。

横突及其后的关节突上有许多肌肉附着，由前向后顺序有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、颈夹肌、髂肋项肌、颈最长肌、头长肌、头半棘肌等。

横突,关节突,位于横突之后，椎弓根和椎板的分界处。

呈短柱状，左右各一，并分为上关节突和下关节突，关节面呈卵圆形，表面平滑，与椎体纵轴呈45o角，邻近椎体的上关节突与下关节突组成后关节，又称椎间关节，此关节属滑囊关节。

软性组织,

（1）颈前肌：

下内侧部起于C5T3椎体前面，止于C24椎体及C57横突前结节；上外侧部起于C36横突前结节，止于寰椎前结节，该肌收缩可使颈前屈。

（2）头长肌：

起于C36横突前结节、斜向上内止于枕骨底，两侧收缩可使头前屈。

（2）颈外侧肌：

1）斜角肌：

分前、中、后斜角肌。

前斜角肌起自C3-6横突前结节，斜向外下，止于第一肋骨上面的斜角肌结节。

中斜角肌位于前斜角肌后方，起于C1横突或C2-6横突的后结节，向下止于第一肋骨上面。

后斜角肌在中斜角肌后方，起于C5-7横突后结节，向外下止于第二肋外侧。

斜角肌受C2-8神经支配。

肋骨固定而收缩该肌可使颈前屈。

2）胸锁乳突肌：

有两个头，胸骨头呈腱性较窄，起于胸骨上缘；锁骨头呈肌性，较宽，起于锁骨内1/3之上缘，纤维斜向后上止于乳突和枕骨上项线。

两侧同时收缩使头后仰，单侧收缩令头面转向对侧。

受副神经及C2-4神经前支配。

颈后肌,1）浅层肌斜方肌：

起于枕骨上项线、枕外隆凸，项韧带及全部胸椎棘突；向外上止于锁骨的肩峰端、肩胛冈、肩峰。

当肩胛骨固定，该肌收缩可使头颈后仰。

肩胛提肌：

位于斜方肌深面。

起于C1-4横突后结节，向下止于肩胛骨内上角及肩胛骨脊柱缘的上部。

肩胛骨固定时，该肌收缩可使颈后仰，单侧收缩可使颈侧屈。

2）深层肌第一层夹肌：

头夹肌和项夹肌最长肌：

分为背最长肌、颈最长肌、头最长肌。

第二层：

横突棘肌，包括半棘肌、多裂肌、回旋肌（颈回旋肌、项回旋肌）椎枕肌第三层：

横突间肌棘突间肌,乳突,椎动脉解剖,椎动脉起于锁骨下动脉。

椎动脉和基底动脉分支如下。

（1）脊髓前、后动脉发自椎动脉，分布于脊髓。

（2）小脑下后动脉发自椎动脉，分布于小脑后下部及延髓背外侧部。

（3）小脑下前动脉发自基底动脉，分布于小脑下前部。

（4）小脑上动脉发自基底动脉，分布于小脑上部。

（5）脑桥动脉发自基底动脉，分布于脑桥。

（6）迷路动脉发自基底动脉或小脑下前动脉，入内耳门，分布于内耳。

（7）大脑后动脉绕大脑脚向背侧，其皮质支主要分布于颞叶下面和枕叶内侧面，以及两叶上外侧面的边缘部。

中央支亦起自根部，供应背侧丘脑、内、外侧膝状体及下丘脑等。

椎动脉,椎动脉解剖特点,四段：

起始段（椎前部）、直行段（横突部）、弯曲段（环椎部）、颅内段（颅内部）、六个弯曲：

环椎部位于枕下三角内，此段走行复杂弯曲较多，故称弯曲段。

前3个位于环枢段，后3个位于环枕段。

1小脑后下动脉瘤2a小脑前下动脉和小脑后下动脉共干（2b小脑前下动脉）3小脑上动脉4大脑后动脉P1段10小脑后下动脉延髓前段5大脑后动脉P2段11小脑后下动脉延髓外侧段6大脑后动脉P3段12小脑后下动脉延髓后段7大脑后动脉P4段13小脑后下动脉扁桃体上段8椎动脉9基底动脉,神经,颈椎的神经一、颈丛cervicalplexus由第1-4颈神经前支组成。

发出皮支和肌支。

皮支分布到颈前部皮肤。

皮支有：

枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经肌支有：

膈神经、颈神经降支和颈袢,臂丛神经,二、臂丛brachialplexus由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。

可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。

臂丛的分支：

胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸内外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

（一）肌皮神经自外侧束发出，支配着臂前群肌。

（二）正中神经由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配着臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤。

（三）尺神经由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤。

（四）桡神经发自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤。

（五）腋神经由后束发出，支配三角肌、小圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。

椎间盘是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构。

颈部共有6个椎间盘。

1）髓核：

位于椎间盘中央；是由类粘蛋白组成的胶状物，富含水分。

特点：

富有弹性，可变形。

作用：

可缓冲力大的冲击和震荡，保护大脑与脊髓。

2）纤维环是环绕在髓核周围的纤维软骨组织，质地坚韧而富有弹性。

分前深两层。

浅层纤维分别与前纵韧带和后纵韧带相连接。

深层纤维则附着在软骨板上，在中心与髓核相融合。

3）软骨板：

构成椎间盘的上、下壁，与椎体的松质骨紧密相连。

软骨板与纤维环牢固的结合在一起，使髓核密封其间。

软骨板有通透性，椎体的水分和营养物质可通过软骨板到髓核，髓核中的水分也可透过软骨板进入椎体。

颈椎椎骨间的连接,1）椎体间的连接前纵韧带：

主要限制颈椎过度后伸后纵韧带：

主要限制颈椎过度前伸椎体之间有椎间盘、后外侧有钩椎关节，关节外侧有一冠状韧带。

2）椎弓间连接：

包括椎间关节及周围的韧带,关节突关节：

又称椎间关节、后关节。

主要作用是限制椎骨间的活动范围，控制其活动方向。

黄韧带：

主要作用是限制颈椎过度前屈，并维持颈椎对位。

棘间韧带：

有限制颈椎过度前屈作用。

项韧带：

（3）颈椎与颅骨的链接依靠寰枕关节及其周围肌肉、韧带。

寰枕关节前纵韧带延续部分寰枕后膜,椎管与椎间孔,颈椎的椎孔叠加连接起来就形成了颈椎椎管。

前壁：

颈椎椎体后面、颈椎间盘后缘和后纵韧带两侧壁：

是椎弓根、椎间孔后壁：

椎板、黄韧带、关节突关节颈椎椎管内有颈段脊髓及其被膜，在椎管与脊髓被膜之间有脂肪组织和静脉丛。

颈椎椎间孔前壁：

钩椎关节和下位椎骨的钩突组成后壁：

椎间关节的内侧部上壁：

上位颈椎的下切迹下壁：

下位颈椎的上切迹呈骨性管道，为神经根传出椎管的部位，也是血管和淋巴管的通道,颈脊髓,位于颈椎管内，外观为扁圆柱形，是脊髓的上端，上与延髓相延续，下与胸髓上端相连接。

脊髓共分31节段，每节段有一对神经根，颈脊髓有8个节段。

颈4-胸1节段体积较大，形成颈膨大，与形成支配上肢的神经有关。

该节段粗大，而所在的颈椎管却不相应地有所增大，反而相对上段有些狭窄所以容易受到阻压，这也是引起脊髓型颈椎病的一种原因。

颈髓的功能与脊髓各段一样，主要有五种功能。

（1）感觉传导功能

（2）运动传导功能（3）躯体的营养作用（4）可以支配内脏的活动（5）发射功能,颈椎病分型,颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型,颈型,是颈椎病中较为常见的一种。

患者的临床特征，有颈部僵硬不适，颈后部、上肩部肩胛部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂胸前区疼痛，多是持续性酸痛或钝痛，可有阵发行疼痛加重，查体有颈部僵直，活动受限，伴有椎旁压痛。

神经根型颈椎病,开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。

放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。

皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。

可有上肢肌力下降、手指动作不灵光活，当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的放电样锐疼。

检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。

病程长者上肢肌可有萎缩。

在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。

患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。

上肢牵拉实验阳性：

术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。

此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。

压头实验阳性。

X-ray:

颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。

CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。

颈神经根病变定位诊断,受压神经根,临床表现,脊髓型颈椎病,以侧束、锥体束损害表现突出。

颈痛不明显，而以四肢乏力，行走，持物不稳为最先出现的症状。

随病情加重发生自下而上的上神经原性瘫痪X-ray：

颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。

CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况,交感神经型颈椎病,

（1）交感神经兴奋症状：

头痛或偏头痛，头晕，有时伴恶心、呕吐；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐、血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等

（2）交感神经抑制症状：

头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。

X-ray、CT、MRI等检查与神经根型颈椎病相似。

椎动脉型颈椎病,多见于40以上患者，常与其他类型颈椎病合并存在，患者有椎基底动脉供血不足的症状和体征。

表现为偏头痛，头晕或者胸闷，眩晕，肢体无力，意识障碍，猝倒，视力模糊，呕吐，心悸等特征。

体格检查,颈椎活动度生理曲度、棘突有无偏歪压痛臂丛神经牵拉试验叩顶试验引颈试验霍夫曼试验上肢肌力椎间孔挤压试验罗索里毛征颈肌对抗试验,颈椎X线片读片方法,一、看颈椎棘突的连线在不在一条直线上，二、看颈椎棘突顶线有无变长或变短，。

三、看颈椎两侧横突间的距离四、看横突的长短变化五、椎间隙的变化，六、看C2C6椎上、下角连线是否曲张，。

七、看骨质增生的位置八、韧带钙化情况九、颈椎向一侧侧弯，说明中斜角肌和前斜角肌在C1、C2、C3同侧横突附着之肌束挛缩或痉挛。

正位片,侧位片,侧位片一、看颈椎棘突间的距离二、椎体前缘的连线三、整个颈椎的生理曲度消失、变直或反张四、寰椎的后弓和枕骨距离五、在第二到第六颈椎之间，如果后关节突间隙变大，就是在下位椎体关节突的上缘出现一近于三角形的黑暗区，说明该关节突关节半脱位。

六、骨质增生或骨赘生成七、环椎后弓和第二颈椎之间相连处八、环椎后弓和第二颈椎棘突距离九、有无后纵韧带钙化或骨化。

十、小关节间双边征十一、在颈椎侧位片上，自硬腭后缘至枕骨鳞部皮质内缘画线（Chamberlain氏线），自硬腭后缘至枕骨鳞部皮质外缘最低点画线（McGregor氏线），另自枕大孔前后缘作连线（McRae氏线）。

正常McRae氏线与沿斜坡画线交角不超过145，如大于此值，则为扁平颅底。

正常齿突尖应恰在Chamberlain氏线稍下，如枕骨大孔边缘移位至McGregor氏线相当程度，说明有颅底陷入症,张口位,一、齿状突居正中，两侧有一等宽的间隙，如一侧间隙变窄，且上宽下窄，或下宽上窄，说明环椎向侧方旋转移位，或枢椎向侧方旋转移位，如此间隙虽窄但等宽，说明环椎向对侧侧方移位，或枢椎向同侧侧方移位，或环椎和枢椎有旋转移位。

二、如在齿状突前下侧，有白色钙化带，说明环椎向前侧移位，或者枢椎向后侧移位时间较长三、环枢关节间隙正常时两侧是基本对称的，长、短、宽、窄都对称。

如一侧间隙变窄，另一侧间隙变宽，说明环椎向窄的一侧倾斜；如两侧间隙同时变窄，说明该关节囊和周围软组织挛缩；如一侧间隙变窄，说明环椎向对侧侧方移位；如两侧间隙同时变窄，说明有旋转移位。

四、如齿状突变短，说明枢椎俯旋移位；如齿状突变长，说明枢椎仰旋移位。

五、如齿状突被大量的钙化影覆盖，说明十字韧带长期张力很大，原因有环枕关节轻度前移，或枢椎仰旋移位。

六、枢椎棘突的中点正常在齿状突的中线上,如枢椎棘突中点偏离齿状突中线则说明枢椎有旋转移位,双斜位,一、如果某侧某一椎间孔变小，说明该侧小关节错位，如椎间孔内缘参差不齐，说明小关节错位。

二、如某侧某一椎间孔变扁，说明相邻两个椎体有侧方旋转移位（一般上位椎体向同侧旋，下位椎体向对侧旋）。

三、如果某一个椎间孔特别的大，说明椎体向同侧后外方移位（在C1和C2之间不存在此种情况）。

四、椎体前缘连线近于直线，生理曲度不大（这是因为投影角度的关系），如果某一椎体前缘向前超过此线，说明该椎体向同侧前外方移位，如某一椎体前缘向此线内凹陷，说明该椎体向对侧后外方移位。

五、如椎骨某一部位有骨质增生或骨赘生成，此处如是软组织附着处，说明该软组织长期处于张力过高的状态，如该处不是软组织的附着处（一般都在关节面周围），说明此处长期处于压应力过高状态。

六、环椎后弓在影像上显示的末端与第二颈椎棘突顶端相比，基本是一样长的，如发现椎弓末端比第二颈椎棘突顶端明显缩短，一般说明环椎向前移位，如果变长一般说明环椎向后移位。

颈椎磁共振,治疗,非手术治疗

（1）颈托和围领

（2）颌枕带牵引（3）理疗（4）推拿按摩（5）药物治疗（6）针刀疗法（7）自我保健疗法（8）神经阻滞,手术治疗

（1）前路手术

（2）后路手术（3）前、后路联合手术微创手术射频技术,鉴别诊断,落枕,高血压病,神经根型肩胛上神经卡压综合症腕管综合征胸廓出口综合症,脊髓型,脊髓空洞症肌萎缩性侧索硬化症脊髓肿瘤,颈部扭伤,颈型,美尼尔病,椎动脉型,落枕,颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，产生肿胀、疼痛；头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，活动则疼痛加剧。

疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病。

轻者数日可愈，但也有拖延数周不愈和反复发作者。

反复落枕者和颈型颈椎病不易区别，二者治疗基本相同。

治疗：

理疗和局部推拿，一般12次即愈,脊髓空洞症：

以髓内空洞形成及胶质增生为特点。

起病年龄较早，多为2030岁；感觉分离现象（痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变）；常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；下肢椎体束症状出现较晚，霍夫曼征多为阴性；手部肌肉萎缩明显，出现较早，可呈鹰爪状；MRI见中央管扩大。

肌萎缩型脊髓侧索硬化症,本病属于运动神经元疾患，病因至今未明，主要以上肢为主或四肢性瘫痪。

本病目前尚无有效疗法，预后差。

手术可加重病情或引起死亡，而脊髓型者则需及早施术。

起病快、少有诱因；多无感觉障碍，肌萎缩重，以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显，可超过颈4平面，累及胸锁乳突肌、肩胛提肌及颈部肌群；多有发音、吞咽障碍；MRI检查脊髓外形正常、无受压。

腕管综合症,正中神经通过腕管时受压所致；腕中部加压试验阳性（tinel征阳性）；腕背屈试验阳性；无颈神经根压痛和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性，颈椎X线片无改变；腕管封闭后症状明显消退。

胸廓出口综合征（前斜角肌综合症）,由于前斜角肌挛缩、炎性刺激、颈肋、颈7横突过长刺激或压迫臂丛下干引起上肢症状，多以感觉障碍为主；可见上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌附着点区有压痛，并放射到手。

斜角肌试验阳性（Adson征即医生摸住患者桡动脉，让患者深呼吸，同时头后伸，下颌转向患侧，桡动脉减弱或消失者为阳性，应与对侧比较）。

美尼尔病,因内耳淋巴回流受阻引起水肿所致；发作性眩晕；波动性、进行性、感音性听力减退；耳鸣；请耳科医师会诊；神经系统检查无异常发现。

谢谢！