梧州课件鼻咽癌靶区勾画.ppt

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中山大学肿瘤防治中心鼻咽科麦海强,鼻咽癌靶区的勾画,IMRT具有不可比拟的剂量学优势,2,HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003,IMRT,常规放疗,调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流,照射范围充分、而又不盲目扩大是关键,提高局控保护正常组织,3,KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003,鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI,常规放疗：

X线为基础,精确放疗：

CT/MRI为基础,4,孙颖.癌症.2007孙颖.中国肿瘤临床.2005,计划靶区（CTV）难以获得客观证据,5,GTV（肿瘤区）的勾画,MR为主，参考体检、CT、PET及鼻内镜结果转移淋巴结：

临床检查、影像学检查、病理可疑侵犯：

分期不变，需勾画GTV鼻咽粘膜：

GTV或CTV1？

粘膜侵犯：

体检及内镜较MRT、CT、PET好,鼻咽癌临床靶区范围确定存在的问题,目前影像学无法发现的原发灶外侵（镜下）范围亚临床灶是纯体积的外侵还是纯解剖的外侵？

给予GTV剂量还是亚临窗灶预防剂量？

肿瘤局限鼻咽一壁，其他壁是根治量还是亚临床预防量？

原发灶CTV问题：

经验性（常规二维放疗）、差异性,8,HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006,各单位CTV标准均有所不同，有碍资料的交流,KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009,规范建议与RTOG0225及RTOG0615中低危临床靶体积定义的对比,原发灶CTV问题：

经验差异性,HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006,同样大小的原发病灶，国内外预防性照射范围不同,KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009,国内外不同单位鼻咽癌IMRT局控率相似,11,LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2002KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004,国内外不同单位鼻咽癌调强放疗疗效比较,赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006ThamIW.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009,原发灶CTV问题：

逆向、格式化、没有分单双侧,疾病进展规律的研究方法：

现况调查,13,研究方法,研究结果

（1）：

原发灶侵犯好发部位划高、中、低三个危险区域,研究结果

（1）：

病灶好发部位的“危险地形图”,原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）,研究结果

（2）：

高危向周围中危侵犯的机率,高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55%,2023/5/7,18,研究结果

（2）：

中危结构“跳跃式”受侵犯,高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10%,鼻咽顶壁破裂孔（岩尖、斜坡）蝶窦、海绵窦蝶骨基底部蝶窦、海绵窦鼻咽侧壁茎突前间隙蝶骨大翼（卵圆孔）海绵窦翼腭窝颞下窝鼻咽前壁鼻腔翼突、翼腭窝眶下裂眶尖海绵窦上颌窦、筛窦鼻咽后壁斜坡、颈椎颅内鼻咽下壁口咽（淋巴结多见）下咽斜坡、颈椎,研究结果（3）：

局部进展途径,向上颅内,向下颈椎,鼻腔翼腭窝眶下裂眶尖海绵窦47.8%15.2%3.2%1.2%0.6%,鼻咽癌原发灶在一定途径上循序的进展,2023/5/7,鼻咽原发灶进展途径,2023/5/7,研究结果（4）：

沿孔道浸润性生长,海绵窦受侵犯的途径分析,双侧解剖结构受侵犯的机率10%除外蝶骨基底部、斜坡等中线结构,研究结果（5）：

单双侧,基于鼻咽原发灶进展规律的预防性照射可行,鼻咽癌CTV勾画原则,ICRU62：

根据GTV的大小和范围以及肿瘤生物血行为决定的鼻咽癌CTV来源常规放疗的经验CTV1（高危区：

GTV5-10mm）：

原发灶周围极有可能受侵犯的区域或极有可能转移的区域，完全涵括GTVCTV2（预防照射区:

CTV1+5-10mm）：

可能受侵犯的区域或可能转移的淋巴结区域保护正常组织的同时，以不降低肿瘤局部控制率为前提GTV临近结构：

脑干、脊髓、骨、空腔,CTV1和GTV距离最好大于5-10mm,GTV与脑干、脊髓临近，CTV1和GTV距离可以13mm颈部皮肤脂肪少，GTVnd和CTV距离适当调整GTV临近骨组织但未侵犯，GTVnd和CTV1距离可以适当减少GTV外是空腔时，GTVnd和CTV1距离可以适当减少,靶区勾画的修饰,横断面勾画GTV、CTV在外放PTV前，应该在三维方向上对靶区进行修饰，使上下层间的靶区能够衔接或形状不要变化太大,原发灶较小，无颅底骨质破坏CTV-60（高危区）：

GTV+510mm确保双侧咽颅底筋膜鼻腔方向一定确保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50（低危区）：

CTV-60+510mm前：

确保距离GTV20mm，包括翼腭窝侧：

沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧后方：

颈内静脉1/2或全包，岩尖后方：

斜坡1/31/2上方：

蝶骨基底部、蝶窦下1/3、后组筛窦、海绵窦底部下方：

舌骨水平的咽后间隙原发灶大：

照搬以上距离将对正常组织损伤严重建议参照侵犯规律，预防下12站的解剖结构,鼻咽癌CTV的设定,29,基于RTOG颈部淋巴结分区的研究,诊断标准,大小：

最小径：

其他区域：

10mmB及颈静脉二腹肌淋巴结：

11mm形状：

长/短径2强化形式：

环形强化（内部坏死）包膜外侵犯（相互融合）成簇存在：

3个,诊断标准,颈静脉二腹肌淋巴结,诊断标准,淋巴结坏死,诊断标准,淋巴结侵犯颌下腺后极,诊断标准,淋巴结相互融合侵犯颌下腺后极,诊断标准,三个以上淋巴结簇状聚集,MR：

坏死显示好,MR：

T2WI优,MR：

区分咽后淋巴结,MR：

冠状,MR：

冠状,解剖学分布,解剖学分布,Rouviere-外科手术分“组”（90年代）,标志：

血管、神经、解剖部位分为12个“组”（group）颏下淋巴结下颌下淋巴结颈静脉上组淋巴结颈静脉中组淋巴结颈静脉下组淋巴结颈后淋巴结（沿副神经分布）锁骨上淋巴结喉前和气管旁淋巴结咽后淋巴结腮腺区淋巴结颊部淋巴结耳后与枕部淋巴结,Robbins-颈淋巴结清扫分“区”（199198）,AAO-HNS（AmericanAcademyforOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）,AJCC-TNM临床分期：

颈淋巴结转移分“区”（1997）,Som-1999：

基于影像学的颈部淋巴结分区,AJR.1999,荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,1999,荷兰Nowak-1999：

LN（-）病例CT分区界限,RadiotherapyandOncology,1999,比利时Gregoire-2000：

基于外科的颈部靶区定义及勾画,DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：

LN（-）颈部预防性照射范围,RadiotherapyandOncology,2003,RadiotherapyandOncology,2006,比利时Gregoire-2006：

LN（+）/术后颈部预防性照射范围,RTOG分区,RadiotherOncol.2003;69（3）:

227-36,RTOG分区,RadiotherOncol.2003;69（3）:

227-36,RTOG分区,区,区,区,RadiotherOncol.2003;69（3）:

227-36,RTOG分区,RadiotherOncol.2003;69（3）:

227-36,RTOG分区-2003,512例NPC中328例N+病例颈部淋巴结在不同分区的分布,规律：

循序性,发生率逐渐降低最易受累：

咽后及区容易受累：

、区极少受累：

b区从未受累：

a及区,SunY.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006WangXS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008,规律：

循序性,转移率逐渐降低,规律：

跳跃性转移率低,非规律性转移,黄者肖，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,a、b、a、b、区LNM,非规律性转移,患者陈，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，锁上-腋窝LNM,影像学N0鼻咽癌病例是否需要全颈部照射？

基于：

鼻咽癌颈部淋巴结转移遵循由上而下、循序渐进的规律,影像N0病例只需选择性照射上颈部,影像学N0病例：

全颈/上颈部照射生存的比较（138例）,TangLLMaJ.Cancer.2009;115（3）:

680-8,上颈照射不影响远处转移，甲状腺等颈部组织得到很好保护,颈部：

预防12个区LN（-）：

环状软骨以上（、a）LN（+）：

锁骨上锁骨上（+）：

锁骨下区什么情况下照射？

影像学见淋巴结转移（2%3%）II区淋巴结或多区淋巴结转移鼻腔、硬腭或上颌窦受累,鼻咽癌CTV的设定,鼻咽癌V区CTV的边界,区,区,区,RadiotherOncol.2003;69（3）:

227-36,II区淋巴结的上界,II区转移率：

75%-95%咽后淋巴结转移率70%茎突后间隙作为CTV：

II区逆流咽后淋巴结外侵上界至颅底颈静脉孔,淋巴结包膜外侵犯的CTV,包膜外侵犯：

小于1cm很少发生大于3cmLN：

80%CTV：

临近肌肉包括在CTV内，至少在淋巴结转移层面,说明：

1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘2-3mm。

2.行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括外侵区域。

处方剂量定义及限制要求,定义：

95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量。

要求：

1）PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量。

RTOG0615,危及器官的剂量规定（PRV剂量限定）,RTOG0615,危及器官的剂量规定（PRV剂量限定）,危及器官的剂量规定,危及器官的剂量规定,二维放疗可以借鉴三维靶区的概念,C:

60Gy,AB:

50Gy,D:

70Gy,复发鼻咽癌靶区勾画,PTV：

GTVrP+5-15mm,感谢中山大学肿瘤防治中心放疗科孙颖教授友情提供部分幻灯片！

致谢,谢谢大家！