胸腔积液PPT课件.pptx

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胸腔积液,胸膜腔：

胸膜的脏层和壁层之间有一个潜在腔隙，称之为胸膜腔胸腔内液体：

正常人胸腔内约有5-15ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起润滑作用。

胸腔液体量并非固定不变正常人每24小时有500-1000ml液体滤出与再吸收，两者处于平衡状态任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusions）简称“胸水”胸腔积液通常分为漏出液和渗出液两大类,定义,胸膜腔结构模拟图,胸腔积液循环机制（胸水循环）目前认为壁层胸膜血供来自体循环，脏层胸膜血供则主要来自肺循环和支气管动脉体循环的压力高于肺循环，由于压力梯度，液体从壁层和脏层胸膜的体循环血管进入间质,部分在间质内重吸收，剩余的通过有渗漏性的胸膜间皮细胞层滤出到胸膜腔然后通过壁层胸膜间皮细胞下的淋巴管微孔（stomas）经淋巴管回吸收,胸水循环机制,胸膜毛细血管内静水压增高：

心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等,病因和发病机制,胸膜毛细血管通透性增加：

胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等,病因和发病机制,病因和发病机制胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾炎等,胶体渗透压,是溶液内高分子物质（如血浆蛋白颗粒）所产生的促使囊外水向内渗透的力量。

渗透是指水分子通过半透膜向溶液的扩散。

血浆胶体渗透压的作用为保持血管内一定水量，维持血液和细胞间液、细胞内液间的水平衡。

当营养不良或肝功不良时，血浆蛋白特别是白蛋白减少时，细胞间液中的水渗透入血管减少，造成水肿。

-来源：

现代医学辞典,胸膜毛细血管内静水压增高：

心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等胸膜通透性增加：

胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾炎等壁层胸膜淋巴引流障碍：

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤：

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸医源性：

药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、受体阻滞剂）、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等,病因和发病机制,临床表现,症状呼吸困难：

最常见的症状症状和积液量有关：

少于0.30.5L时症状多不明显大量积液时心悸及呼吸困难更加明显呼吸困难是最常见的症状,多伴有胸痛和咳嗽,临床表现,病因不同其症状有所差别结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸腔积液量的增加胸痛可缓解,但可出现胸闷气促恶性胸腔积液多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状炎症性积液常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸,多有发热和肝区疼痛,临床表现,体征：

与积液量有关少量：

体征不明显；胸膜摩擦音中量以上：

患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均至关重要外观和气味漏出液：

透明清亮，静置不凝固渗出液：

多呈草黄色稍浑浊，易有凝块血性胸腔积液：

呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞乳糜胸：

乳状胸腔积液阿米巴肝脓肿：

巧克力色胸腔积液曲菌感染：

黑色胸腔积液类风湿关节炎：

黄绿色胸腔积液厌氧菌感染：

胸腔积液常有恶臭味,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,细胞细胞计数漏出液：

500106/L（白细胞）脓胸：

10109/L（白细胞）细胞分类中性粒细胞增多：

提示为急性炎症淋巴细胞为主：

多为结核性或肿瘤性嗜酸性粒细胞增多：

寄生虫感染、结缔组织病红细胞5109/L：

可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致恶性胸腔积液中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,pH：

正常胸腔积液pH接近7.6pH降低：

脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等pH30g/L）,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,类脂甘油三脂含量1.24mmol/L：

胸导管破裂胆固醇5.18mmol/L：

陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸腔积液等酶乳酸脱氢酶（LDH）500U/L：

恶性肿瘤或并发细菌感染LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显淀粉酶升高：

急性胰腺炎、恶性肿瘤腺苷脱氨酶升高：

结核性胸膜炎免疫学检查-干扰素：

结核性胸膜炎胸水中补体C3、C4降低：

系统性红斑狼疮（SLE）及类风湿关节炎（RA）肿瘤标志物癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶,实验室和其他检查X线胸片和胸部CT,实验室和其他检查超声检查,估计胸腔积液的深度和积液量胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺：

包裹性和少量的胸腔积液,不明原因胸腔积液的诊断步骤,分3个步骤,确定有无胸腔积液,区别漏出液和渗出液,寻找胸腔积液的病因,区别漏出液和渗出液,Light标准（目前金标准）,胸腔积液/血清蛋白比例0.5胸腔积液/血清LDH比例0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限2/3,符合任何1条,可诊断为渗出液,外观比重以1.018为界蛋白质含量以30g/L为界细胞数以500106/L为界小于以上界限为漏出液，反之为渗出液,但其诊断的敏感性和特异性较差,寻找胸腔积液的病因,漏出液,心力衰竭肝硬化肾病综合征缩窄性心包炎腹膜透析黏液性水肿,渗出液,结核性胸膜炎恶性胸腔积液类肺炎性胸腔积液结缔组织病脓胸肺栓塞,胸液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后十分重要,最常见,漏出液常见的病因,充血性心力衰竭：

积液多为双侧，积液量右侧多于左侧。

心包疾病所致胸腔积液：

多为双侧，且左侧多于右侧。

肝硬化胸腔积液：

多伴有腹水，极少仅表现为胸水。

肾病综合征胸腔积液：

多为双侧，可表现为肺底积液。

低蛋白血症胸腔积液：

多伴有全身水肿。

腹膜透析胸腔积液：

类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质1.0g/L。

渗出液常见的病因,国外以细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞多见而我国以结核性胸膜炎最常见，其次为恶性肿瘤和细菌感染，而肺栓塞相对较少感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌,鉴别诊断,治疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要漏出液常在纠正病因后可吸收,治疗,原发病的治疗治疗全身疾病抗感染抗结核治疗恶性肿瘤胸腔积液的治疗抽胸腔内积液或胸腔闭式引流,一般治疗：

包括休息、营养支持和对症治疗抽液治疗大量胸腔积液者每周抽液23次,直至胸腔积液完全消失首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过1000ml由于高达50%的患者在开始治疗后的612个月内出现胸膜增厚，胸腔抽液有助于减少纤维蛋白沉着和胸膜增厚，使肺功能免遭损害，是除抗结核治疗外减轻胸膜肥厚最重要的措施过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭抗结核治疗（2HRSZ/4HR）糖皮质激素：

疗效不肯定。

不可作为常规治疗。

可降低炎症反应，减轻结核中毒症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连和增厚，需逐渐减量以至停用,结核性胸膜炎治疗,类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗,脓胸：

一般治疗抗感染胸腔引流,类肺炎性胸腔积液：

少量积液有效的抗感染治疗可吸收中大量积液抽液或插管引流,全身化疗：

部分小细胞肺癌胸腔穿刺抽液或置管引流化学性胸膜固定术：

腔内注药作胸膜固定术（丝裂霉素C，顺铂等）胸膜切除术,恶性胸腔积液治疗,结束,