医疗安全自查报告(1)Word文档下载推荐.doc

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一、充分提高思想认识

接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。

二、落实各项规章制度

结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗安全管理领导小组”，由申立志任院长，承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。

三、严抓医疗质量，确保医疗安全

在自查过程中，主要措施如下：

1、加强对重点部门、重点科室，如：

治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。

3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件。

四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施

1、对医院感染登记表填写不重视；

整改措施：

要求责任人按照规定如实填写各项登记本。

2、部分科室消毒硬件未按时使用；

督促理疗科每天使用高压灭菌锅。

3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度；

对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；

在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

4.止血带未做到一人一带一消毒；

应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。

5.手卫生设施不合格；

洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

6.体温计和血压计、听诊器储存不合格；

体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。

血压计袖带无污染，每周清洁消毒。

7.液体存放不合格；

液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。

五、医院感染管理下步工作计划

1.医院感染管理委员会进一步做好以下工作：

制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：

治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。

根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。