优势病种诊疗方案.docx

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优势病种诊疗方案

优势病种诊疗方案

胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009）》”。

以胃脘脾胀、餐后饱胀不适、早饱为主症者，应属于中医“胃痞”的范畴。

2、西医诊断标准：

参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国消化不良的诊治指南（2007）》”。

功能性消化不良必须包括以下1条或多条：

①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；并且在排除器质性疾病基础上没有可以解释上述症状的功能性疾病。

诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

亚型诊断包括餐后不适综合征与上腹痛综合征。

（二）症候诊断

1、脾虚气滞证：

胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，纳少泛恶，嗳气，呃逆，疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉细弦。

2、肝胃不和证：

胃部胀痛，两胁胀满，每因情志不畅而发作或加重，痞塞不舒，心烦易怒，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。

3、脾胃虚寒证：

胃寒隐痛或痞满，喜温喜按，泛吐清水，食少纳呆，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡，苔白，脉细弱。

4、脾胃湿热证：

脘腹痞满或疼痛，口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，小便短黄，食少纳呆，舌苔黄腻，脉滑。

5、寒热错杂证：

胃脘痞满或疼痛，遇冷加重，肢冷便溏，嗳气纳呆，嘈杂泛酸，舌淡，苔黄，脉弦细滑。

二、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

1、脾虚气滞证

治法：

健脾理气。

推荐方药：

四君子汤合香砂枳术丸加减。

党参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜厚朴、木香、砂仁、醋元胡、法半夏等。

中成药：

枳术丸、胃乃安胶囊、健脾疏肝丸、香砂六君子丸等。

2、肝胃不和证

治法：

疏肝和胃。

推荐方药：

柴胡疏肝散加减。

醋柴胡、炒枳壳、炒白术、川芎、香附、陈皮、法夏、佛手、木香、炙甘草等。

中成药：

气滞胃痛颗粒、金佛止痛丸、达立通颗粒、胃苏颗粒等。

3、脾胃虚寒证

治法：

温中散寒。

推荐方药：

理中丸加减。

党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、荜茇、制香附等。

4、脾胃湿热证

治法：

清热祛湿。

推荐方药：

连朴饮加减。

黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生薏仁等。

中成药：

香连丸、甘露消毒丹、枫蓼肠胃康颗粒、三九胃泰等。

5、寒热错杂证

治法：

辛开苦降。

推荐方药：

半夏泻心汤加减。

清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞子等。

中成药：

荆花胃康胶丸等。

（二）针灸治疗

1、常规针灸疗法：

常分虚实进行辩证取穴。

实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采取泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。

虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法，常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等，并配合灸法。

根据临床具体情况和临床症状，也可选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪治疗。

2、热敏灸疗法：

热敏穴位以腹部、背腰部及小腿为高发区，多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞等区域。

每次选取上述1-2组穴位，每天1次，每次治疗以灸至感传消失为度，10次为1疗程，疗程间休息2-5天，共2-3个疗程。

3、“万应点灸笔”疗法。

适合于16岁以上功能性消化不良肝胃不和证患者。

操作如下：

（1）主穴：

中脘、足三里、肝俞、胃俞；

（2）配穴：

上腹胀、早饱配行间、章门，嗳气、恶心配内关、公孙；（3）方法：

采用“万应点灸笔”，根据不同的辩证分型，采用相应的穴位，先以药纸含药的一面平整紧贴穴位，用点燃的点灸笔对准穴位如雀啄之状，一触即起，每穴点灸5-6次，以局部皮肤潮红为度。

每天1次，最多连续治疗15次。

注意事项：

（1）积极预防可能出现的感染、晕灸、灸泡等；

（2）做好心理疏通，缓解患者紧张程度，并且帮助患者选择舒适体位；（3）做好出现以上意外时的救治准备。

（三）推拿治疗

辩证使用不同手法配合相关穴位，调节脾胃功能。

按摩手法常用揉、捏法等。

（四）外治法

辩证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位贴敷或熏洗治疗。

（五）其他疗法

根据病情需要，可选择有明确疗效的治疗方法，如音乐疗法、心理治疗、中药离子导入疗法、中频电疗等。

（六）护理

包括生活调理、心理调理、锻炼等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、单项症状改善评价标准

痊愈：

症状消失。

显效：

症状改善2级及以上者。

有效：

症状改善1级者。

无效：

症状无改善或症状加重。

其中症状按程度分为4级：

无症状。

轻度：

症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。

中度：

症状尚能够忍受，已经部分影响日常生活、工作和学习。

重度：

症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。

2、中医症候评价标准：

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制《消化不良中医诊疗共识意见》（中国中西医结合杂志，2010；30（5）：

533-537）。

临床痊愈：

症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：

症状、体征明显改善，疗效指数≥70%。

有效：

症状、体征均有好转，疗效指数≥30。

无效：

达不到上述有效标准或恶化者。

其中疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

中医症状量化分级标准：

无症状（0分）；轻度（1分）：

症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度（2分）：

症状尚能忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习；重度（3分）：

症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。

（二）评价方法

1、入院当天：

进行主要单项症状、中医证候评价。

2、入院2-7天：

进行主要单项症状、中医证候评价。

3、入院8-14天：

进行主要单项症状、中医证候评价。

4、入院15-21天：

进行主要单项症状、中医证候评价。

胃疡（消化性溃疡）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。

（2009年）。

主要症状：

胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善太息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要症状：

性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。

2、西医诊断标准：

参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。

（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹疼痛伴反酸者。

（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

（3）未见证明消化性溃疡者。

（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。

（二）疾病分期

A1期：

溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。

A2期：

溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：

溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失、溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。

H2期：

溃疡继续变浅、变小，周围粘膜皱襞向溃疡集中。

S1期：

溃疡白苔消失，呈现红色新生粘膜，称红色瘢痕期。

S2期：

溃疡的新生粘膜由红色转为白色，有时不易与周围粘膜区别，称白色瘢痕期。

（三）证候诊断

1、肝胃不和证：

胃脘胀痛，窜及两胁；善太息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。

2、脾胃气虚证：

胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；舌淡苔白；脉缓弱。

3、脾胃虚寒证：

胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。

4、肝胃郁热证：

胃脘痛势急迫，有烧灼感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。

5、胃阴不足证：

胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。

二、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

1、肝胃不和证

治法：

疏肝理气

推荐方药：

柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。

中成药：

签字胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。

2、脾胃气虚证

治法：

健脾益气

推荐方药：

四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。

中成药：

香砂六君子丸等。

3、脾胃虚寒证

治法：

温中健脾

推荐方药：

黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。

中成药：

虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。

4、肝胃郁热证

治法：

疏肝泄热

推荐方药：

化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。

中成药：

丹栀逍遥丸等。

5、胃阴不足证

治法：

养阴益胃

推荐方药：

益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。

中成药：

阴虚胃痛颗粒。

（二）针灸治疗

1、肝胃不和证

选穴：

中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。

针刺手法以泻法为主，重在泻肝气和胃气。

以上腧穴可以交替针刺。

2、脾胃气虚证

选穴：

中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。

针刺手法以不补益为主。

以上腧穴可以交替针刺。

3、脾胃虚寒证

选穴：

足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。

针刺手法以补益为主。

以上腧穴可以交替针刺。

4、肝胃郁热证

选穴：

内关、中脘、足三里、阳陵泉、上巨墟、太冲、内庭等，针刺手法以泻法为主。

以上腧穴可以交替针刺。

5、胃阴不足证

选穴：

脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等，针刺手法以泻法为主。

以上腧穴可以交替针刺。

临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。

（三）中药穴位贴敷

1、中医辩证穴位贴敷

分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。

（1）寒证：

吴茱萸、小茴香、细辛、冰片

（2）热证：

黄连、黄芩、乳香、沒药、冰片

使用方法：

辩证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。

亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。

（四）热敏灸疗法

热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。

每次选上述1-2组穴位，每天1次，10次为1疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2-5天，共2-3疗程。

临床课根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。

（五）其他治疗

根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。

（六）护理

1、饮食调护

（1）少量多餐定时定量

（2）避免辛辣刺激性饮食

禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒冷生冷食物等；禁忌坚硬的食物。

（3）选择细软易消化食物。

2、心理调护

针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。

通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或预防溃疡发生。

告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。

3、健康教育

（1）去除诱因

去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。

嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。

（2）出院指导

出院时，嘱患者停药后1月务必回院复查。

避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。

三、疗效评价

参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。

（一）主要症状疗效评价标准

按症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）,积分分别为0分、1分、2分、3分。

主要症状的记录与评价。

评定标准：

①临床痊愈：

原有症状消失；②显效：

原有症状改善2级者；③有效：

原有症状改善1级者；④无效：

原有症状无改善或原症状加重。

（二）证候疗法评定标准

采用尼莫地平法计算。

疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1、临床痊愈：

主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

2、显效：

主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。

3、有效：

主要症状、体征明显好转，30≤疗效指数＜70%。

4、无效：

主要症状、体征无明显改善，甚至加重，疗效指数＜30%。

（三）胃镜下疗效评定标准

1、临床治愈：

溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；

2、显效：

溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；

3、有效：

溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；

4、无效：

内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。

胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断.

中医诊断标准：

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：

不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：

可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

1．西医诊断标准：

参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛、腹胀、早饱、食欲减低、饮食减少，或伴有烧心泛酸等。

症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

（1）内镜诊断

浅表性胃炎：

内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、粘膜粗糙不平、出血点或血斑、粘膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：

内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒或结节样。

如伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

（2）病理诊断

根据需要可取2-5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简洁病史。

病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生的异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

（二）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1、肝胃气滞证：

胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频做，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2、肝胃郁热证：

胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3、脾胃湿热证：

脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻，脉滑或数。

4、脾胃气虚证：

胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

5、脾胃虚寒证：

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便苔薄，舌淡苔白，脉虚弱。

6、胃阴不足证：

胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

7、胃络瘀阻证：

胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

二、治疗方案

（一）辩证选择口服中医或中成药

1、肝胃气滞证：

治法：

疏肝理气

推荐方药：

柴胡疏肝散加减，柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。

中成药：

气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。

2、肝胃郁热证：

治法：

疏肝清热

推荐方药：

化肝煎合左金丸加减，柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。

中成药：

加味左金丸等。

3、脾胃湿热证：

治法：

清热化湿

推荐方药：

黄连温胆汤加减，黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。

中成药：

三九胃泰胶囊等。

4、脾胃气虚证：

治法：

健脾益气

推荐方药：

香砂六君子加减，党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。

中成药：

香砂六君丸等。

5、脾胃虚寒证：

治法：

温中健脾

推荐方药：

黄芪建中汤和理中汤加减，黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。

中成药：

温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。

6、胃阴不足证：

治法：

养阴益胃

推荐方药：

沙参麦冬汤加减，北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。

中成药：

养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。

7、胃络瘀阻证：

治法：

活血通络

推荐方药：

丹参饮和失笑散加减，丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉、元胡、川芎、当归等。

中成药：

复方田七胃痛胶囊、胃复春等。

（一）针灸治疗

根据病情，选择相应体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

（二）其他疗法

根据病情，可选用穴位注射、背俞穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。

（三）护理

根据不同证型进行辩证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。

按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：

症状消失。

（2）显效：

症状改善百分率≥80%。

（3）进步：

50%≤症状改善百分率＜80%。

（4）无效：

症状改善百分率＜50%。

（5）恶化：

症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2、证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：

主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：

主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。

有效：

主要症状、体征明显好转，30≤疗效指数＜70%。

无效：

主要症状、体征无明显改善，甚至加重，疗效指数＜30%。

3、内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流、花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。

（1）痊愈：

胃粘膜恢复正常。

（2）显效：

胃粘膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：

胃粘膜病变积分减少1级。

（4）无效：

胃粘膜病变无改变或加重。

4、胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。

（1）痊愈：

胃粘膜病理恢复正常。

（2）显效：

胃粘膜病理积分减少2级以上。

（3）有效：

胃粘膜病理积分减少1级。

（4）无效：

胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5、量表评价标准

以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判断。

（三）评价方法

1、入院时的诊断与评价：

在入院1-7天内完成。

内容包括评价标准的各项内容。

2、治疗过程中的评价：

对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3、出院时的评价：

对所以患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。