浙江省药品零售企业验收实施标准Word下载.docx

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1、本人对贵部门告知的内容已知晓和理解，承诺在开业前达到贵部门告知审批项目的条件、标准和要求；

2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章，并接受贵单位的监督管理。

3、本人承诺所作的陈述及材料真实、合法，是本人真实意思的表达。

4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。

承诺人签名：

（法定代表人或全体股东的共同委托人签字）

承诺日期：

年月日

备注：

1、申请人在做出承诺前，必须仔细阅读《台州市药品零售企业审批告知承诺》的内容。

2、本承诺书一式二份，台州市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。

《药品经营许可证》（零售企业）申请表

企业名称

法定代表人

企业负责人

联系电话

邮编

注册

（营业）地址

面积（m2）

仓库地址

经济性质

隶属单位

经营范围

质量负责人

职称或

执业资格

学历

从事药品经营质量管理工作年限

处方审核人员

从业人员

职业资格

岗位

或职务

主要设备设施

主要管理制度记录

、

台帐

法定代表人或企业负责人签字：

年月日

被委托人签字：

药监部门形式审查意见

审查人：

开办（变更）药品零售企业申请受理通知书

编号：

：

根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》、《浙江省药品零售企业验收实施标准》等有关规定，经形式审查你们申请开办（变更）药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。

特此通知。

台州市食品药品监督管理局