普外科重点总结(全)文档格式.doc

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3.手术并发症

i.术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起

ii.喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。

iii.手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。

切除时保留背叶可以避免

iv.甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。

甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。

治疗：

1.碘剂

2.氢化可的松

3.丙硫氧嘧啶

4.镇静剂

5.降温

6.静脉输入葡萄糖补充能量

7.洋地黄用于心衰者

4甲状腺癌：

除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞

乳头状癌

滤泡状癌

髓样癌

未分化癌

发病率

60%

20%

7%

15%

好发

30-45女

50

-

70

恶性程度

低

中

高

颈淋巴结

转移早

10%

可有，转移远

早，50%

远处转移

少

可有

迅速

预后

好

较好

较差

极差1-3月

治疗*

患侧全切+峡部+对侧大部切除。

有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否

同乳头状癌。

如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。

甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫

姑息性外放射治疗

甲状腺肿物鉴别：

单纯甲状腺肿

甲状腺瘤

甲状腺癌

甲亢

肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑

肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动

肿块，单个，硬，不活动，不平

弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动

乳腺疾病

解剖

1乳房淋巴引流

i.上：

尖淋巴结

ii.下：

隔上淋巴结

iii.内：

胸骨旁淋巴结

iv.外：

胸肌淋巴结，主要

急性乳腺炎Acutemastitis

1病因：

哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症

2诊断：

i.局部红肿热痛

ii.白细胞计数

iii.与炎性乳腺癌鉴别

3治疗

i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎

ii.有脓肿时切开引流

囊性增生病Fibrocystichyperplasia

在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生

2临床表现：

i.具有周期性，疼痛与月经有关

ii.双侧乳房腺体增厚，疼痛

iii.乳头溢液，浆液型，少有血性

iv.触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛

3病理活检明确诊断，可以中医治疗

纤维腺瘤adenofibroma

雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁

20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。

3治疗：

手术切除。

导管内乳头状瘤intraductalpapilloma

内衣污染等

2特点：

乳头血性分泌物

3诊断：

溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞

4治疗：

需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除

5预后：

罕有癌变，预后良好

乳腺病

纤维腺瘤

乳头状瘤

乳癌

年龄

40

20

40-60

病程

慢

快

疼痛

周期性

无

肿块数目

多个

单个

不易触及

肿块边界

不清

清楚

活动度

不受限

受限

乳头溢液

少数血性、棕黄色

血性溢液

血性、黄色、绿色

转移病灶

局部LN

脓肿形成

乳腺癌BreastCancer

雌激素、BRCA1、BRCA2有关

2病理类型：

非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌

3转移途径

i.局部扩展

1.使cooper韧带缩短出现酒窝征；

阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变

2.侵犯皮肤形成溃破

3.皮肤卫星状结节

4.乳头受累，产生乳头派杰病

ii.淋巴道转移：

3条途径

1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结

2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结

3.向后侵入胸大、小肌间淋巴结

iii.血行转移：

肺>

骨>

肝

4临床表现

i.肿块：

外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑

ii.局部侵犯所致的表现：

橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。

iii.淋巴转移所致表现：

腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。

5辅助检查：

i.钼靶X线

ii.B超

iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查

6TNM分期：

i.根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。

ii.T为原发肿瘤的情况，其大小

iii.N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合

iv.M为远处转移的情况，有或无

7治疗

i.手术

1.根治术：

III期

2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：

II期

3.大小胸小肌都保留改良根治术：

I期

4.保留乳房的术式：

I期和IIA期

ii.化疗：

主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗

iii.放疗：

保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶

iv.内分泌治疗：

ER、PR阳性者

腹外疝Abdominalhernia

临床病理类型

i.易复性疝reduciblehernia：

疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化

ii.难复性疝irreducibleh：

常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。

滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。

iii.嵌顿性疝incarceratedhernia：

腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。

此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复

iv.绞窄性疝strangulatedhernia：

嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。

Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。

绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。

腹股沟疝

1腹股沟区外科解剖：

腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。

斜疝

直疝

发病年龄

儿童青壮年

老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进入阴囊

直疝三角突出，决不进入阴囊

疝块外形

椭圆形或梨形、基底窄

半球形、基底宽

回纳疝块后压住深环

不在突出

仍可突出

疝囊的位置

精索前方

精索内后方

疝囊颈与腹壁下动脉关系

腹壁下动脉外测

内侧

嵌顿机会

多

2鉴别诊断

i.睾丸鞘膜积液：

完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及

ii.交通性鞘膜积液：

站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性

iii.精索鞘膜积液：

牵拉同侧睾丸可见肿块移动

iv.隐睾：

挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如

i.非手术治疗：

1岁以下婴儿不手术；

年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会

ii.传统手术治疗：

腹压增高为相对禁忌症

1.疝囊高位结扎术：

婴幼儿或绞窄性疝可能感染时

2.内环修补术

3.Ferguson法修补前壁：

在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。

适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。

4.Bassini修补后壁：

在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上

5.Halsted法：

把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。

这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。

6.McVay法：

把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。

用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人

7.Shouldice法：

强调加强腹横筋膜。

适用于腹横筋膜未损毁者。

iii.无张力疝修补术

iv.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1.应该紧急手术治疗

2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法

脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:

用一东西顶住脐环固定。

成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术

白线疝

疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补

腹部外伤

概论

1分类

i.开放性，多为锐性暴力所致

1.穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤

2.非穿透伤，

ii.闭合性，多为顿性暴力所致

2临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克

i.单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征

ii.肾脏损伤可有血尿

3辅助检查

i.诊断性腹腔穿刺：

胰脏损伤可有淀粉酶；

实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；

凝固血液多为误抽。

还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。

ii.诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。

其中发现RBC100x109/L、WBC>

0.5x109/L、淀粉酶>

100Somogyi单位、发现细菌者为阳性

iii.X线检查：

1.腹腔（隔下）游离气体：

胃肠道破裂

2.腹膜后积气：

腹膜后十二指肠穿孔

3.肠间隙增大：

大量积血

4.脾破裂：

胃右移、胃大弯有锯齿形压积

5.右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：

肝破裂

6.腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症

4观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理

i.不移动

ii.禁用镇痛剂

iii.禁止饮食

iv.要补充血容量防休克

v.要预防用抗生素

vi.要胃肠减压

5观察什么：

i.生命体征

ii.局部症状体征

iii.血常规

iv.反复诊断性腹腔穿刺

6开腹探查指征

i.腹痛、腹膜刺激征加重

ii.肠蠕动肠鸣音减弱

iii.全身状态恶化

iv.隔下游离气体

v.诊断性穿刺阳性

脾脏外伤

1分为中央型、被膜下、真性破裂

2表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血>

1200ml需要手术

3脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜

1胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便

2小血肿可以不予处理，若需要>

2000ml输液才能维持血压者应该手术

3无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血

胰损伤

1胰头损伤合并十二指肠破裂者最重

2手术后应该放置引流物

3抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养

胃外伤

1于充盈时才破裂

2全层破裂腹膜刺激征明显

3肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物

十二指肠损伤

1死亡率高，合并胰头损伤更高

2特征：

右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；

明显压疼

3检查：

血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气

小肠破裂

1一经确诊马上手术

结肠破裂

1 腹膜炎晚但严重

腹膜后血肿

1 多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤

腹膜和腹腔感染

继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎

1定义：

急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。

原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；

继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的

2辅助检查

i.血常规:

白细胞增多以中性粒为主。

有血液浓缩及代酸等。

ii.平片、B超、CT

iii.诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗

发病早症状轻、不能明确诊断时

1.休克体位

2.其它：

如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗

ii.手术治疗指征

1.经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；

或引起腹膜炎的症状明显

iii.手术治疗

1.采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的

2.手术方式根据原发灶类型而定

3.用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染

4.术后需要放置引流；

拔管指征：

引流量<

10ml/日、非脓性、无发热腹胀

5.术后持续腹腔灌洗：

可以选择

6.术后继续前面的非手术治疗

原发性急性化脓性腹膜炎primaryacutepyogenicperitonitis

没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。

与继发性不同的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。

一般为单一细菌的感染。

2治疗：

一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。

也可以用腹腔镜。

腹腔脓肿

1概述：

常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。

如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿

2膈下脓肿subphrenicabcess

i.最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。

ii.临床表现：

外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。

查血可见白细胞增多。

iii.BUS、CT可见隔下暗区

iv.治疗：

抗生素、穿刺引流

3盆腔脓肿

i.原因：

任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。

ii.特征：

直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物

iii.治疗：

灌肠、直肠穿刺引流

4肠间隙脓肿

i.诊断较困难

胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡外科治疗

1手术适应症

i.溃疡病加重影响正常生活

ii.至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻

iii.怀疑恶变

iv.急性穿孔

v.急性大出血

vi.急性瘢痕性幽门梗阻

vii.胰源性溃疡zollinger-ellisonsyndrome

2胃十二指肠溃疡急性穿孔acuteperforation

i.诊断

1.病史：

较长溃疡史

2.症状：

急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹

3.体征：

腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过500ml）

4.辅检：

甲、平片显示隔下半月形游离气体

乙、白细胞升高

丙、诊断性腹腔穿刺，pH低

ii.鉴别诊断

1.急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>

500Somogyi单位。

2.急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现

3.胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性

iii.非手术治疗指征

1.症状轻

2.空腹穿孔

3.无手术条件

4.经过输液、胃肠减压后病情局限

iv.治疗原则：

先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题

3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

i.病因病理：

胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。

与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：

幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。

ii.诊断：

有PU史

2.症状，为典型胃潴留症状：

腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁

上腹部隆起、振水音、胃蠕动波

胃镜、钡餐

5.治疗原则：

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。

但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。

4胃十二指肠溃疡的外科治疗方法

i.目标是控制胃酸的分泌以消除症状。

有胃大部切除术和迷走神经切断术。

全胃切除术只是用于zonllinger-ellison综合症严重高酸的情况下。

ii.胃大部切除术

1.切除胃远端2/3以消除溃疡

2.Bancroft手术：

十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。

BillrothI式

BillrothII

方式

残胃与十二指肠直接吻合

残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭

优点

手术简单、接近生理

胃肠功能紊乱少

切除足够胃体而不至吻合口张力过大

复发率低

缺点

球部疤痕粘连时不能采用

容易复发

对胃酸高的DU不实用

操作复杂

改变生理关系

并发症多

适应症

GU

GU+DU，尤其DU

3.迷走神经切断术：

迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSV

iii.PU术式的选择

1.胃溃疡：

BillrothI型胃大部切除术

2.十二指肠溃疡：

HSV、SV

3.十二指肠溃疡并发急性穿孔：

穿孔修补+HSV

iv.胃大部切除并发症

1.周围脏器损伤：

胆总管、胰腺损伤

2.出血：

24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血

3.十二指肠残端破裂：

4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因

4.胃肠吻合口破裂或瘘：

5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈

5.胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：

7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。

6.术后梗阻*：

甲、输入段梗阻：

腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失

乙、吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁

丙、输出段梗阻，呕吐食物和胆汁

7.倾倒综合症dumpingsyndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。

胃癌

1与HP感染有关

2诊断

i.症状：

早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。

ii.辅检：

1.胃镜，可做病理检查

2.Ⅹ线钡餐，但不能进行活检

3外科治疗原则：

i.彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>

N，即切除的范围>

淋巴结浸润的站数。

ii.IIIb及IVa期仅行姑息性治疗

4化疗：

对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗

肠道疾病

肠梗阻

1病因与分类

i.机械性

ii.动力性

iii.血运性

iv.单纯或缺血、绞窄

v.高位、低位

vi.完全、不完全

vii.急性、慢性

viii.例子：

急性单纯性高位完全机械性肠梗阻

甲、临床表现

i.痛：

阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄

ii.吐：

高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；

若低位晚期可吐出粪样物质

iii.胀：

低位时明显

iv.痹：

停止排气排便

乙、体格检查

i.视：

不对称、胃肠型蠕动波

ii.触：

绞窄性时有压痛包块（肠袢）

iii.叩：

移动性浊音

iv.听：

可以听到高调金属或气过水音

丙、X线检查

i.阶梯状液平及充气的小肠肠袢

ii.高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现

丁、诊断包括：

i.基本治疗

1.禁食

2.输液，纠正电解质紊乱

3.胃肠减压

ii.手术治疗

1.指征：

凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者

2.判断肠管已经失去生命的标准：

黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动

4粘连性肠梗阻

i.于手术后出现

ii.单纯性采用非手术治疗—中药

iii.绞窄性进行开腹探查治疗

5肠扭转

i.小肠扭转：

青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现

ii.乙状结肠扭转：

便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变

6肠套叠

i.多发生在2岁一下婴幼儿

ii.典型三联征：

阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块

iii.X线可见杯口状阴影

iv.可用气灌肠压力复位

结肠癌

1病理表现：

甲、早期：

息肉隆起型，多为粘膜内癌；

扁平隆起型，多为粘膜下层癌；

扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌

乙、中晚期：

i.肿块型，右侧结肠多发

ii.浸润型，左侧结肠

iii.溃疡型，结肠癌常见类型

丙、组织学分类：

多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌

丁、DUKES分期：

i.A期：

未穿出肌层、无淋巴转移

ii.B：

穿出肌层但无淋巴转移

iii.C：

有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径

iv.D：

有远处转移

i.病史：

40岁以上，高危人群

ii.临床表现

1.排便习惯形状改变：

次数增多、便稀带血，腹部隐痛。

甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。

乙、左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。

2.便中带血

3.腹部包块

4.腹痛，多为隐痛

5.肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻

iii.辅助检查

1.便潜血

2.CEA，与DUKES分期相关

3.B超、钡灌肠、CT。

结肠镜+病理明确诊断。

3手术治疗

i.原则：

是以手术切除为主的综合治疗。

DUKEsB期以上需要术后化疗提高生存率。

ii.右半结肠切除术

iii.左半结肠切除术

iv.横结肠切除术

v.乙状结肠切除术

阑尾炎

1基本解剖：

阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。

阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。

因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。

2病理

i.急性单纯性阑尾炎：

局限粘膜与