电子病历说明书.docx

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电子病历说明书

电子病历简要说明书

系统简介

住院医生工作站系统是整个医院信息系统中的一个核心环节，它以病人为中心建立起病人诊疗全过程的病案资料夹，同时，以高度结构化数据存储模式，解决了医疗信息复杂性存储，为将来进行医疗临床信息的检索与分析奠定了数据基础。

该系统从病人入院后进行管理病人的全过程资料：

登记病人入院登记卡、书写住院病历、填写病程记录、开医嘱、开各项检验检查单、病程过程中对病人的各项量化评价、手术记录、会诊记录、护理记录以及各种医疗单据，如手术同意书、麻醉同意书等等信息的管理。

同时，与现有系统进行了有机的整合，如病人在住院入院处办理手续后，会自动进入到医生工作站系统中，医生开出的各项医嘱、检验检查单据又通过接口程序自动传送到指定的子系统进行处理等等。

本系统的正常运转，一方面给广大一线临床医务工作者提供了最大化便利工作，使用本系统采写病历与其他文书材料可以大大节省时间，另一方面，由于本系统内核采用高度结构化数据存储标准，所有这些数据都是可供检索与分析，为医疗科研提供数据决策作用。

另外，专门提供一个后台管理系统来监控管理本系统。

主要有权限管理（密码加密存储）、系统配置、字典管理、模块管理和系统日志管理等。

使系统维护人员操作更加方便、大大提高管理安全性。

本系统是基于C/S的数据处理模式，数据库采用oracle9i等，客户端开发工具为Powerbuilder9.0。

第一章病人电子病历写书平台

一．病案首页

病案首页功能用于记录病人住院过程中的主要信息，如病人的资料，入院情况，入院诊断，出院诊断，检查、化验结果，手术信息，住院费用，护理情况等。

功能操作，首先要选择要记录首页信息的病人，选择病人后，会自动加载病人的资料信息，如下图：

标题颜色为黑色的项目为系统自动加载的信息，标题为红色部分的项目为医生补充填写的内容，如下图所示。

点击诊断功能，可以修改病人的出院诊断信息。

二．病程记录

病程记录是记录病人在院全过程的重要临床信息；为了更好地方便医务人员可以方便填写病程记录，系统提供了自动生成首程记录，也可以引用病人的检查化验信息，以及病人医嘱信息做为病程记录的资料，避免了重复录入，并提供了病程记录的打印与续打，极大地方便了医务工作者。

如下图：

当医生完成了对病人的电子病历书写后，点击‘首程’功能，系统将自动从病人的电子病历中抽出相应的信息做为病人的首程记录信息。

病人病程记录保存时，系统将自动为病人的列出第次病程记录列表，并显示病人所有病程记录文档，通过点击列表中的病程，系统自动定义病人某次病程记录的位置。

方便医生查阅病人的病程记录。

如图下所示，双击列表中的行，系统将自动跳转到病人相应的病程记录中。

三．病人病历

住院病历是病人临床信息的重要组成部分，因此，该部分主要采用了结构化程序较高的分解合并式录入方式。

提供多种方法集成，可以极大地方便临床医生书写病历，减轻医生的工作量，同时，这些资料被合理结构化以后，分门别类地存储在服务器中，为将来进行病历回溯分析提供数据决策作用。

在进行住院病历的管理过程中，有几点需要注意：

1. 填写病历的有效期：

系统内置了一个时间段，可以规定病人入院后必须在规定的时间（可由系统管理员配置）内填写病历，过期后即会自动锁定该病历，锁定后，普通用户将不可以进入再编辑，可以由上级主任医生进行编辑修改。

2.   病历的修改与审核：

病历完成后，可由具有高级权限的用户进行修改与审核，修改时，系统会自动记录修改的痕迹，便于日后核查。

3．病历编辑过程中，提供自动保存功能，防止医生编辑病历时忘记保存，或是系统出错，数据丢失等情况，当调用病人病历时，如果临时空间存在病人的自动保存病历时，会提示是否加载临时空间的病历信息。

4.  病历可以直接进行打印出来，即见即所得。

病人病历编辑：

1．首先选择要编写病人的病人，如果病人还没有定义病历，那么会弹出病历模板窗口供医生选择要采用那一个病历模板来编写该病人的病历信息。

如下图所示，选择了相应的病历模板后，模板信息将直接加到病人病历编辑窗口中，这时医生就可以直接对病人进行病历编辑了。

2．医生选择了病人病历模板，并加载其信息后，如下图所示，蓝色部分是病人的基本资料信息，由系统加载自动完成，无须医生编辑。

绿色是指该内容本次被修改后保存。

红色部分是指系统带有默认词句内容，医生可以采用鼠标左键单击选中该字句后，再点鼠标右健弹出该字句内容列表信息。

（这此部分都是由系统管理员在病历模板设计中，灵活地设计出病历的相关内容信息。

）

3．当鼠标点击病人病历内容时，系统会判断该病历内容是属于那个分类（主诉，现病史，既往史，个人史，家族史…….）后，自动在左边树列表中找到相应的分类，方便医生选择该分类的模板信息来插入到病人病历中。

如下图所示，选择了‘肿瘤家族史模板’插入到病人病历中。

4．可以修改病历域的属性，来变换该域的取值方式，下面装该域属性改为多选菜单后，医生就可以对该域的内容进行多选录入。

（该部分内容一般都是管理员对域的属性进行定义好的，不让医生自己改动域的属性，只是在此处展示一下。

）

5．当病人电子病历编辑完成后，保存病人电子病历，如果修改电子病历日期超出了规定的时间时，修改病人的电子病历，系统将自动记录了医生修改病人电子病历的痕迹，为以后查询提供依据。

如下图所示

6．病人其它记录管理，比患者手术签字同意书，术前小结，手术记录，24小时内出院记录。

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等等其它记录，只要制定相应的模板，就可以应用所有相应的记录。

四．病人医嘱管理

病人医嘱管理属于医生工作站平台，在此只做简略图示。

五．评分量表

病人评分量表，通过对病人设定病人的指标，进行评分，得出评分结果。

如下图所示。

六．体温表

体温表用于记录病人体温变化信息。

七．出院小结

出院小结是用于概要记录病人出院信息，包括病人入院诊断，在院诊断，出院诊断，住院经过及治疗情况，检查结果，出院情况，出院医嘱等。

如下图所示。

八．病人病案信息

病人病案信息用于查询在院出院病人的电子病案信息

第二章病人电子病历模板设计平台

一．结构模板

结构模板又是病历模板的子模板，它将子模板按病历的结构分类进行划分，建了模板树，如下图所示：

点击模板树，显示模板内容，可以引用‘域树’，‘常用词汇’，‘普通域’，‘引用域’等内容来插入修改结构模板内容。

域树：

指把系统定义好的动态词句，以分类构成树结构，供操作员先择。

常用词汇：

指把系统定义好的固定词句。

普通域：

指系统定义好的动态词句，以弹出窗口列表方式供操作员选择，系统提供了五笔简码，拼音简码，还有智能化模糊查找等方式供操作员选择出所需的内容。

引用域：

指系统设置好的病人基本资料信息内容，插入引用域后，系统在读出模板时会自动填写该部分内容的信息。

二．病历模板

病历模板编辑器，用于编辑病人电子病历模板，编辑电子病历模板时，首点击‘病历模板’功能，显示病历模板列表，可以修改原有病历模板，也可以新建新的病历模板，如下图所示

图2.1

加载了电子病历模板后，可以通过‘结构模板’，‘域树’，‘常用词汇’，‘普通域’，‘引用域’，‘表格控制器’等功能来完成电子病历模板的设计。

如下图所示

三．域值内容定义

病历中每一个词组域值的内容可以随便编辑控制，该部分制作一般都是由管理员和主任医师协助完成，医生引用病历模板书写病人病历时，只须要选择词组域值中的相应内容即可完成病历的写书。

词组域值内容也可以引用二级子模板内容，这样可以展开病历词组详细描述信息。

四．量表设计

量表设计器，是用于设计病人评分量表的平台，如下图所示，在边为评分量表模板，右边了该评分量表模板的明细列。

图4.1

评分量表明细列有二种类型，一是文本类型，二是字段类型。

文本类型就是问答卷的问题标题，字段类型就是问题答案列表，每一个问题答案都对应相应的分数，如下图所示

五．结构域代码

六．常用词汇