CMA计量认证申请书填写范本Word格式.doc
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11111@
负责人：
张三 职务：
所长电话：
020-88888889 手机：
12345678912
联络人：
李四 职务：
检测部部长电话：
020-88888886手机：
12345678913
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
传真：
E-mail
职务：
电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
XXX局（委）
广州市XX路XX号
510405 传真：
020-88888885 E-mail：
11122@
王五 职务：
局长 电话：
020—88888883
1.4实验室设施特点：
固定R临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人R其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次R复查与扩项可同时勾选提出申请
扩项□复查□其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证＋验收
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：
2006XXXXXU证书有效截止日：
X年X月X日
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
3.申请资质认定的专业类别：
XX检测
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
42名
高级专业技术职称6名，占14.3％；
中级专业技术职称10名，占23.8％；
初级专业技术职称12名，占28.6％；
其他10名，占23.8%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：
100万元；
仪器设备总数：
20台（套）
产权状况：
自有R100%租用□%合资□%
4.3实验室总面积：
100m2
检测室面积：
50m2温恒面积：
40m2户外检验场地面积：
10m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
多场所实验室填写
5.附表：
附表1：
申请资质认定检测能力表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2：
授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.提交材料清单：
（一）独立法人实验室提供：
1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）
R
2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）
3．有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
4．专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）
5．法定代表人的身份证件复印件（一份）
6．委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；
需提交被委托人身份证件原件核对）
（二）非独立法人实验室提供“第
（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：
1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
□
2．法人授权文件（一份）
3．实验室设立批文（一份）
4．最高管理者的任命文件（一份）
（三）外资实验室提供“第
（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：
1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）
2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；
需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）
7.实验室声明：
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
张三 日期：
X年X月X日
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围或说明扩项项目请在限制范围或说明栏里注明“扩项”
名称
一
水（含大气降水）和废水
1
水温
《水质水温的测定温度计或颠倒温度计测定法》GB/T13195-1991
浊度
《浊度的测定分光光度法、目视比浊法》GB/T13200-1991
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；
只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
授权签字人申请一栏表所有授权签字人（包括已批准的与新增的）都需填进该表
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
张三
×
技术负责人/工程师
机动车排气污染物检测
李四
质量负责人/工程师
室内空气检测
机构负责人签名：
×
授权签字人申请表附表2.1中的每个授权签字人各填写一张该表
实验室名称：
XXX实验室
姓名：
张三性别：
男出生年月：
1970年11月
职务：
技术负责人职称：
工程师文化程度：
大学本科
部门：
质管办
电话：
020-8888886传真：
020-8888885电子邮件：
zhangsan@
申请签字的领域：
机动车排气污染物
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
1993年6月毕业于×
大学
环境工程专业，接受过×
培训……
工作经历及从事实验室工作的经历：
×
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
申请人每人填写一张。
组织机构框图
主管部门：
×
局
实验室
法定代表人：
×
技术负责人：
广东省质量技术监督局
部门：
业务科
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为：
实验室
开户银行帐号为：
所属法人：
研究院
×
非独立法人实验室组织机构框图
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
10
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
男
56
本科
高工
环境工程
33
所长
技术负责人
7
授权签字人、正式人员
58
大专
精细化工
36
支部书记
质量负责人
3
王五
39
经济师
经济
——
副所长
正式人员
第X页，共X页
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”。
实验室地址：
广州市白云区×
路×
号第X页，共X页
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
GB/T13195-1991
SWL1-1型表层水温表
-6～40℃
0.2℃
检定
2009.12
GB/T13200-1991
724型分光光度计
325-850nm
U=0.4%,K=2
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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