建筑施工项目安全生产标准化月度自评表.docx
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建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2018年8月
工程名称
泊头市实验中学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
基槽
施工许可证编?
?
号
建设单位
泊头市实验中学
项目负责人
李强
监理单位
河北浚源勘工程察设计有限公司
项目总监
张太盛
施工总承包单位
河北元康建筑工程有限公司
项目负责人
刘辉
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
80
检查时间
2018.
检查人员
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2018年4月
工程名称
泊头市齐桥镇菜园小学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
装修
施工许可证编?
?
号
建设单位
泊头市齐桥镇菜园小学
项目负责人
王磊
监理单位
泊头市鹏程建设工程监理有限公司
项目总监
吴进
施工总承包单位
河北通顺建筑工程有限责任公司
项目负责人
张越
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
80
检查时间
检查人员
马一鸣
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2017年9月
工程名称
泊头市富镇张屯小学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
基槽
施工许可证编?
?
号
建设单位
泊头市富镇张屯小学
项目负责人
孟令起
监理单位
泊头市鹏程建设工程监理有限公司
项目总监
吴进
施工总承包单位
泊头斯达建筑安装有限责任公司
项目负责人
赵桂荣
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
80
检查时间
检查人员
赵丽
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2018年8月
工程名称
泊头市王武镇王武小学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
装修
施工许可证编?
?
号
建设单位
泊头市王武镇王武小学
项目负责人
赵元禄
监理单位
河北浚源工程勘察设计有限公司
项目总监
沈秀云
施工总承包单位
河北盛德建筑工程有限公司
项目负责人
李俊勇
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
75
检查时间
检查人员
蒋世聪
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2018年8月
工程名称
泊头市郝村镇郝村小学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
装修
施工许可证编?
?
号
建设单位
泊头市郝村镇郝村小学
项目负责人
李海舰
监理单位
河北浚源工程勘察设计有限公司
项目总监
尹平国
施工总承包单位
河北易兴建筑安装工程有限公司
项目负责人
张庆雨
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
85
检查时间
检查人员
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：
时间:
2018年8月
工程名称
泊头市交河镇西关小学薄弱学校改造工程
安全监督备案编号
开工日期
施工进度
主体
施工许可证编?
?
号
502
建设单位
泊头市交河镇西关小学
项目负责人
马国杰
监理单位
河北浚源工程勘察设计有限公司
项目总监
李艳梅
施工总承包单位
邯郸市嘉泰建筑工程有限公司
项目负责人
王敏
专业承包单位
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
/
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准检查结果
综合得分
85
检查时间
检查人员
闫静霞
发生生产安全责任事故情况
发生日期
事故类型
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济
损失
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况
检查次数
整改单（份数）
整改落实情况
1
/
/
项目自评结果
（公章）
项目负责人签字：
年月日
监理单位审核意见
（公章）
总监理工程师签字：
年月日
建设单位审核意见
（公章）
项目负责人签字：
年月日
注：
附项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
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