早产临床教学查房记录模板汇编Word文档格式.docx

早产临床教学查房记录模板汇编Word文档格式.docx

《早产临床教学查房记录模板汇编Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早产临床教学查房记录模板汇编Word文档格式.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

产科

教学查房题目：

早产pretermbirthprematurebirth

病例情况（主管医师汇报资料）：

史丽萍汇报病史

姓名年龄27岁；

性别：

女职业：

无

主诉：

停经28+6周，

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。

现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。

彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。

未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。

行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。

孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。

于昨日07:

00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：

完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。

门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。

孕期体重增加约10kg.

入院情况诊断及治疗方案：

查体：

T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

B超1月17日:

晚孕，单活胎，ROA。

BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

入院后告知孕妇及家属病情：

孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。

孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。

予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。

同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。

经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

体格检查情况记录：

测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

主查医师归纳

规培医生发言：

1、逐条归纳病例特点：

史丽萍：

该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。

该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

段长胜：

1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

孙新荣：

同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：

该病人诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：

①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"

入院。

②查体：

③辅助检查：

鉴别诊断：

1、胎盘早剥：

支持点：

阴道流血病史；

不支持点：

孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。

结论：

暂不考虑。

治疗原则：

抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：

诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、主查老师提出问题：

问题1：

早产的分类，该病人属于哪一类？

问题2：

先兆早产threatenedpretermlabor和早产临产pretermlabor的概念

问题3：

早产的治疗原则

问题4：

使用地塞米松的剂量和时机？

问题5：

抑制宫缩的药物

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、问题分析

该患者属于自发性早产

2、早产临产：

1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变2.宫颈扩张1cm3.宫颈展平>

80%slxgs:

不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短

3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。

4、使用地塞米松的剂量和时机？

孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。

Q12小时停用。

5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂

回医生办

向实习学生提问。

提问实习生：

早产的定义是什么？

早产的定义是：

早产的分类？

自发性早产未足月胎膜早破的早产治疗性早产

早产的高危因素有哪些？

答：

多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：

产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：

辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。

主查医师：

大家回答很正确，有几个问题：

1、硫酸镁是否继续使用？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。

上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。

首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：

这个病人的前置胎盘类型是什么？

依据是什么？

韩小薇答：

完全性前置胎盘，依据是：

晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。

这个病人有没有高危因素？

曾学健答：

没有，陈子馨补充：

有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。

检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：

“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：

“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏医师发言：

针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。

所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。

分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。

高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。

检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：

前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？

高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。

增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

该病人辅助检查中还要注意观察什么？

血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

前置胎盘的分娩方式怎么选择？

这个病人的终止妊娠方式？

根据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

如何预防该病的发生？

采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。

梅苏副主任医师发言：

骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。

因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前置胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前置胎盘，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位置容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前置胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：

该病的难点是疾病的处理，原则上是：

抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。

实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。

该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前置，处理和终止妊娠的方式是不一样的。

所以一定要掌握。

一、消费者分析5、病情评估：

［①内科患者：

根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；

②外科患者：

对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。

）］向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题：

年轻有活力是我们最大的本钱。

我们这个自己动手做的小店，就应该与时尚打交道，要有独特的新颖性，这正是我们年轻女孩的优势。

该病人什么时候终止妊娠？

（4）牌子响答：

无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。

大学生个性化消费增多是一种趋势。

当前社会、经济飞速发展，各种新的消费品不断增多，流行文化时尚飞速变化，处于校园与社会两者之间的大学生肯定会受影响。

目前在大学校园，电脑、手机、CD、MP3、录音笔被称为大学生的“五件武器”。

除了实用，这也是一种表明自己生活优越的炫耀性的东西。

现下很大一部分大学生中的“负债消费”表现的典型的超前享乐和及时行乐——其消费项目多半是用于奢侈浪费的非必要生活消耗。

如举办生日宴会、打网球、保龄球、上舞厅跳舞、进夜总会唱“卡拉ＯＫ”等。

“负债消费”使很多学生耽于物欲，发展严重者轻则引起经济纠纷，动武斗殴，影响同窗友谊，重则引发犯罪事件，于社会治安不利。

术前要做什么准备？

术前讨论，备血及请上级医师参与手术。

创新是时下非常流行的一个词，确实创新能力是相当重要的特别是对我们这种经营时尚饰品的小店，更应该勇于创新。

在这方面我们是很欠缺的，故我们在小店经营的时候会遇到些困难，不过我们会克服困难，努力创新，把我们的小店经营好。

术后注意事项有哪些？

注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

与此同时，上海市工商行政管理局也对大学生创业采取了政策倾斜：

凡高校毕业生从事个体经营的，自批准经营日起，１年内免交登记注册费、个体户管理费、集贸市场管理费、经济合同鉴证费、经济合同示范文本工本费等，但此项优惠不适用于建筑、娱乐和广告等行业。

前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前置胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。

术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。

术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

400-500元1326%前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。

所以给大家今天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

而手工艺制品是一种价格适中，不仅能锻炼同学们的动手能力，同时在制作过程中也能体会一下我国传统工艺的文化。

无论是送给朋友还是亲人都能让人体会到一份浓厚的情谊。

它的价值是不用金钱去估价而是用你一颗真诚而又温暖的心去体会的。

更能让学生家长所接受。

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。

胎儿成熟则择日手术。

待产过程中出现异常随时手术。

如果顾客在消费中受到营业员的热情，主动而周到的服务，那就会有一种受到尊重的感觉，甚至会形成一种惠顾心理，经常会再次光顾，并为你介绍新的顾客群。

而且顾客的购买动机并非全是由需求而引起的，它会随环境心情而转变。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。

（①近期治疗方案：

治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；

②远期治疗方案：

治疗目的和预期目标）：

目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。

总结要点：

①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；

②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；

③建议阅读的资料和思考题）：

Ｂｅａｄｗｒｋｓ公司还组织各国的“芝自制饰品店”定期进行作品交流，体现东方女性聪慧的作品曾在其他国家大受欢迎；

同样，自各国作品也曾无数次启发过中国姑娘们的灵感，这里更是创作的源泉。

通过这次学习大家对前置胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。

给大家布置的任务是前置胎盘手术中什么情况下切除子宫？

切子宫的时候要注意什么？